МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области (далее-Территориальный орган) осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения на территории соответствующего субъекта Российской Федерации на основании Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области (приказ Росздравнадзора от 06.10.2020 № 9167), в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации» рассматривает обращения граждан. В адрес Территориального органа из Прокуратуры Центрального района г. Хабаровска, из Росздравнадзора поступили обращения Бузеровой И.Ф. об оказании медицинской помощи ненадлежащего качества Доровских Т.Ф. 27.04.1949 г.р. в КГБУЗ ККБ имени С.И. Сергеева, КГБУЗ «ГКБ» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого повлекшее смерть. Территориальным органом в Хабаровском филиале «Страховая компания «Согаз-Мед» запрошена информация о проведении контрольных-надзорных мероприятий (экспертиз качества оказанной медицинской помощи) в отношении медицинских организаций, участвовавших в оказании медицинской помощи Доровских Т.Ф. По результатам рассмотрения проведенных Хабаровским филиалом «Страховая компания «Согаз-Мед» экспертиз качества оказанной медицинской помощи Доровских Т.Ф. выявлены дефекты оказания медицинской помощи. Дефекты оказания медицинской помощи выявлены и на этапе реэкспертизы оказанной медицинской помощи Доровских Т.Ф. в КГБУЗ ККБ имени С.И. Сергеева от 29.01.2024 № 17 ж: наличие камня в мочеточнике, сопутствующей патологии, наличие болевого синдрома — показание для госпитализации в урологический стационар. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания - больная не госпитализирована в урологическое отделение. Дефекты оказания медицинской помощи выявлены и на этапе реэкспертизы оказанной медицинской помощи Доровских Т.Ф. в КГБУЗ «ГКБ» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого от 01.02.2024 № 22: качество медицинской помощи ненадлежащее. Госпитализация в терапевтическое отделение не профильное. Невыполнение операции дренирования верхних мочевых путей справа привело к ухудшению состояния застрахованного лица, создавшее прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности и смерти пациентки. Территориальным органом в министерство здравоохранения Хабаровского края запрошена информация о рассмотрении обращений по случаю оказания медицинской помощи Доровских Т.А., о проведении ведомственного контроля качества оказанной медицинской помощи в отношении подведомственных медицинских организаций, участвовавшей в оказании медицинской помощи. Министерством здравоохранения Хабаровского края по представленной информации и результатам экспертизы качества медицинской помощи оказанной Доровских Т.Ф. проведенной Хабаровским филиалом АО "Страховая компания "СОГАЗ- Мед" в отношении КГБУЗ ККБ имени С.И. Сергеева, КГБУЗ «ГКБ» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого проведены мероприятия в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (внеплановая документарная проверка) по соблюдению требований Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 №785н "Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности". В соответствии с п. 9 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (далее - Требование) внутренний контроль включает следующие мероприятия: оценку качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений путем проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок; сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, и их анализ; учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи). В соответствии с Требованиями медицинскими организациями проводятся целевые (внеплановые) проверки: - при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки; - при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащих информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан; - во всех случаях: летальных исходов. В документах представленных в адрес Территориального органа министерством здравоохранения Хабаровского края, акта внеплановой документарной проверки от 8 мая 2024 г. не подтверждено проведение медицинскими организациями целевых (внеплановых) проверок по случаю летального исхода пациентки в соответствие с п. 9 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». Вместе с тем, по запросу Территориального органа в адрес министерства здравоохранения Хабаровского края о предоставлении копий документов — приложение к акту внеплановой документарной проверки министерства здравоохранения Хабаровского края от 8 мая 2024 г., копии документов не представлены. На основании изложенного имеются признаки ненадлежащего ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности министерством здравоохранения Хабаровского края в отношении подведомственных медицинских организаций по соблюдению требований Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 №785н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», в части проведения целевых (внеплановых) проверок во всех случаях: летальных исходов.