ООО "САНТЕМ"

При рассмотрении обращения директора ООО «Ортус» (вх. № О24-1038) по вопросу проверки обоснованности выдачи листов нетрудоспособности, выданных В.Е.А. (далее – В.Е.А.) обществом с ограниченной ответственностью «Сантем» (ИНН 2462044609, ОГРН 1152468051020, адрес: 660043, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Чернышевского, дом 120, помещение 144, лицензия на осуществление медицинской деятельности № Л041-01019-24/00367073 от 05.07.2019, выданная министерством здравоохранения Красноярского края), установлено следующее. По запросу от общества с ограниченной ответственностью «Сантем» получена медицинская документация по экспертизе временной нетрудоспособности В.Е.А. Анализ представленных медицинских документов В.Е.А. проведен с привлечением аттестованного эксперта Росздравнадзора. По результатам анализа экспертом сделаны следующие выводы. В результате экспертизы установлено, что В.Е.А. получала медицинскую помощь в период с 15.11.2022 по 08.06.2023. Период нетрудоспособности с 15.11.2022 по 05.12.2022; (ЭЛН № 910148922098, 21 день) по поводу диагноза: К29.3 К81.1. Первичный прием терапевта от 15.11.2023г. по поводу диагноза К81.1: жалобы собраны не в полном объёме, без указания степени функциональных нарушений со стороны органов пищеварения (не указан характер болевого синдрома, его продолжительность, связь с пищей и т.д.; наличие других диспепсических симптомов; не проводится дифференциальная диагностика симптомов заболеваний); анамнез заболевания собран не в полном объёме ( по поводу какого диагноза наблюдалась у терапевта по месту жительства, кто и по поводу чего назначил препараты железа, по поводу чего назначались представленные обследования); анамнез жизни собран не в полном объёме (на основании чего выставлены диагноз «ВСД, астенический синдром, анемия»). Отсутствует экспертный анамнез (срок нетрудоспособности по каким-либо причинам за последние 12 месяцев). Состояние расценено, как «средней степени тяжести», что не подтверждено данными объективного статуса. При назначении лечения: нет рекомендаций по диете с заболеваниями желудочно-кишечного тракта; лечение «обострения холецистита» не назначено; лечащим врачом не определена приоритетность терапии, не оценена ее эффективность и безопасность при одновременное назначении нескольких лекарственных препаратов «грандаксин, цитофлавин, урсофальк, сидерал, клацид, амоксициллин, нексиум». Не определены медицинские показания к проведению УЗИ щитовидной железы, анализам крови на ТТГ, Т3 св, Т4 св., консультации невролога. Повторный прием 19.11.2022г. у невролога по поводу диагноза К81.1; неврологом не установлен неврологический диагноз; не обоснованно осуществляется продление листа нетрудоспособности до 21.11.2022 не смотря на отсутствие явных неврологических нарушений в результате осмотра. Прием у терапевта повторный 21.11.2022, но уже по поводу другого основного диагноза - К29.3; запись приема шаблонизирована, переписана формально; фактически не осуществляется оценка состояния пациентки в динамике: степень болевого синдрома, наличие диспепсических явлений; оценка состояния «ближе к средней степени тяжести» не обоснована данными объективного статуса; не выяснена причина отсутствия положительной динамики в лечении; не осуществляется оценка эффективности и безопасности получаемой терапии, переносимость эррадикационной терапии (в назначениях нет указания ее продолжение до 14 дней). Повторный прием терапевта 28.11.2022 по поводу основного диагноза К29.3 оформлен шаблонизировано, без указания явных нарушений функций со стороны органов пищеварения, которые могли бы привести к временной нетрудоспособности; не проводиться оценка эффективности и безопасности проводимого лечения; назначение препарата «фезам» не обосновано. Не проводиться оценка результатов назначаемых следований: УЗИ щитовидной железы, гормонов щитовидной железы, дуоденального зондирования. В протоколе врачебной комиссии № 502 от 28.11.2022 по поводу основного диагноза К81.1 (терапевт направляет на ВК с диагнозом К29.3) не проводиться оценка эффективности проводимых лечащим врачом диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с учетом основного диагноза заболевания и сопутствующей патологии; не осуществляется определение трудоспособности пациентки на основании степени функциональных нарушений со стороны органов пищеварения, нервной системы; не проводится обоснование длительности сроков нетрудоспособности. При выписке пациентки 05.12.2022 не даются рекомендации по лечению, наблюдению по поводу неврологической симптоматики, анемии. Экспертом сделан вывод о том, что в данном случае имеет место не качественное оказание медицинской помощи, значимо не повлиявшее на здоровье пациентки: лечащим врачом не определен основной диагноз, диагноз сопутствующей патологии; назначаемое лечение без оценки его безопасности и эффективности; нет преемственности, системного подхода в ведении пациентки, назначениях лечебных и диагностических мероприятий. Лечащим врачом, составом врачебной комиссии не осуществляется должным образом экспертиза нетрудоспособности: не собран экспертный анамнез, не определены функциональные нарушения со стороны органов и систем, приведшие к временной утрате трудоспособности; не проводится оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий. На основании вышеизложенного экспертом сделан вывод о том, что выдача и продление листа нетрудоспособности № 910148922098 с 15.11.2022 по 05.12.2022 не обоснована. Период нетрудоспособности с 10.01.2023 по 13.01.2023 (ЭЛН №910159658256, 4 дня) по поводу диагноза J 06.9. Отсутствует экспертный анамнез (срок нетрудоспособности по каким-либо причинам за последние 12 месяцев) не смотря на то, что пациентка находилась на амбулаторном лечении в ООО «Академия здоровья «Эдельвей» в период с 20.12.2022 по 09.01.2023 (ЭЛН № 910156379580, 21 день) по поводу диагноза J06.9, J20.9. Состояние расценено, как «средней степени тяжести», что не подтверждено предъявляемыми жалобами, данными объективного статуса. Экспертом сделан вывод о том, что выдача листа нетрудоспособности № 910159658256 с 10.01.2023 по 13.01.2023 не обоснована. Период нетрудоспособности с 26.01.2023 по 30.01.2023 (ЭЛН №910162209938, 5 дней); № 910163967337 с 04.02.2023 по 17.02.2023. При анализе записи врача терапевта от 26.01.2023 имеет место несоответствие жалоб и данных объективного статуса, предьявленных результатов обследований и консультаций указанному диагнозу; не проводится дифференциальная диагностики состояния при первичном приеме: основной диагноз случая обращения, открытие листа нетрудоспособности осуществляется по диагнозу «хронический гастрит», но жалобы, данные объективного осмотра и обследований больше относятся к диагнозу «фолликулярная киста левого яичника». При анализе записи терапевта от 04.02.2023 так же имеет место несоответствие жалоб и данных объективного статуса выставляемому диагнозу: жалобы и выставляемый диагноз «хронический поверхностный гастрит, обострение; хронический язвенный колит, обострение», но данные объективного статуса в том числе указывают на диагноз «ОРВИ»: температура 37,5; периферические лимфоузлы до 0,5 см, дужки зева умеренно гиперемированы, задняя стенка глотки рыхлая, умеренно гиперемирована; носом сопит, отделяемое слизистое; дыхание в легких везикулярное с жестким оттенком». Диагноз «ОРВИ» не указан, лечение по поводу «ОРВИ» не назначено. При осмотре терапевтом 06.02.2023, 08.02.2023 данные по поводу диагноза «ОРВИ» не подтверждены. Отсутствует экспертный анамнез: период нетрудоспособности с 26.01.2023 и на 04.02.2023 составляет 10 дней, что не отмечено в медицинской карте. Пациентка 06.02.2023 представлена на ВК с целью оформления дубликата листа нетрудоспособности, но составом врачебной комиссии (протокол ВК № 45 от 06.02.2023) так же не осуществляется оценка периода нетрудоспособности: период непрерывной нетрудоспособности с 26.01.2023 и на 06.02.2023 составляет 12 дней. Составом врачебной комиссии не проводится оценка эффективности проводимых лечащим врачом диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с учетом основного диагноза заболевания и сопутствующей патологии; не осуществляется определение трудоспособности пациентки на основании степени функциональных нарушений со стороны органов пищеварения, не проводится контроль и обоснование длительности сроков нетрудоспособности. При осмотре терапевтом 08.02.2023 отсутствует экспертный анамнез: период нетрудоспособности с 26.01.2023 и на 13.02.2023 составит 19 дней непрерывной нетрудоспособности, что требует направления на врачебную комиссию; в карте не указан номер электронного листа нетрудоспособности с 04.02.2023. В представленной документации протокол врачебной комиссии отсутствует. При осмотре терапевта от 13.02.2023 не смотря на имеющуюся запись «на фоне лечения существенной динамики нет», не проводиться коррекция назначенного лечения: лекарственные препараты, их дозы и кратность приема не меняется с 06.02.2023, не берутся во внимание назначения хирурга от 11.02.2023. Так же, отсутствует экспертный анамнез: период нетрудоспособности с 26.01.2023 и на 17.02.2023 составит 23 дня непрерывной нетрудоспособности, что требует направление на врачебную комиссию. В представленной документации протокол врачебной комиссии отсутствует. Лечащим врачом, составом врачебной комиссии не осуществляется должным образом экспертиза нетрудоспособности: не собран экспертный анамнез, не определены функциональные нарушения со стороны органов и систем, приведшие к временной утрате трудоспособности; не проводится оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий. На основании вышеизложенного экспертом сделан вывод о том, что выдача и продление листов нетрудоспособности № 910163964561 с 26.01.2023 по 26.01.2023; № 910163967337 с 04.02.2023 по 17.02.2023 не обоснована. Период нетрудоспособности с 04.05.2023 по 02.06.2023 (№910177193813; № 910178757669; №910180682945, 30 дней). При первичном приеме от 04.05.2023 установлен диагноз J06.9. В медицинской карте отсутствует экспертный анамнез (срок нетрудоспособности по каким-либо причинам за последние 12 месяцев. В медицинской карте не указывается номер продлеваемого листа нетрудоспособности (приемы от 17.05.2023; 02.06.2023); указаны разные номера электронного листа нетрудоспособности в записи приема от 22.05.2023 и протоколе ВК № 191 от 22.05.2023. В представленной медицинской карте описываются результаты пройденных лабораторных, рентгенологических исследований; копии непосредственно результатов исследований отсутствует. Лечащим врачом не осуществляется оценка эффективности и безопасности проводимой терапии: не определены показания к длительному приему ферментов (фестал, креон), одновременному назначению от 02.06.2023 препаратов «итоприд, тримедат». Не даны рекомендации при выписке о сроках контрольного обследования результатами лечения, наблюдения. В представленных протоколах врачебной комиссии № 182 от 17.05.2023 № 191 от 22.05.2023, № 196 от 26.05.2023, № 207 от 02.06.2023 не осуществляется учет дней всего периода временной нетрудоспособности по данному случаю лечения в ЛПУ; не указывается номер продлеваемого листа нетрудоспособности и даты продления. Несмотря на то, что с 22.05.2023 у пациентки меняется основной диагноз заболевания, по которому осуществляется продление листа нетрудоспособности, в протоколах врачебной комиссии продолжает фигурировать диагноз, по которому 18.05.2023 наступило выздоровление. В представленной копии «Журнала учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения», (форма № 035/у-02) так же не осуществляется учет дней всего периода временной нетрудоспособности по данному случаю лечения в ЛПУ; не указывается номер продлеваемого листа нетрудоспособности и даты продления; указанные диагнозы основного заболевания в записях от 22.05.2023, 26.05.2023, 02.06.2023 не корректны, не соответствуют основному диагнозу заболевания указанному в медицинской карте. Экспертом сделан вывод о том, что врачебной комиссией должным образом не проводится оценка эффективности проводимых лечащим врачом диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий; не проводится контроль и обоснование длительности сроков нетрудоспособности.