АО "АВИАКОМПАНИЯ "РОССИЯ"

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ о недопустимости нарушения обязательных требований от 11.01.2023 № 127.02-17.10 Акционерного общества «Авиакомпания «Россия» (ИНН 7810814522, ОГРН 1117847025284) _____________________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации (в родительном падеже), их индивидуальные номера налогоплательщика) 1. В рамках организации и проведения мероприятий мониторинга безопасности, осуществляемых без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями, по результатам материалов расследования авиационного события, произошедшего 10.07.2022 с ВС RRJ-95, регистрационный номер RA-89014, АО «Авиакомпания «Россия», при выполнении рейса SDM 6552 по маршруту Самарканд – Москва(Шереметьево), проведенного комиссией Северо-Западного межрегионального территориального управления воздушного транспорта Федерального агентства воздушного транспорта установлено: (указывается наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля) 2. поступили сведения о следующих действиях (бездействии): 10 июля 2022 года экипаж АО «Авиакомпания «Россия» в составе КВС Караваева А.В., второго пилота Гладких В.А. выполнял рейс SDМ 6552 по маршруту Самарканд - Москва (Шереметьево) на ВС RRJ-95В № RA-89014, согласно заданию, на полет № 0709/00808. Члены летного экипажа на момент выполнения рейса имели действующие свидетельства пилотов, в установленные сроки пройденную тренажерную подготовку, медицинское освидетельствование, выполненные летные проверки. Предполетная подготовка экипажа проведена своевременно и в полном объёме, предполётный отдых экипажа перед началом лётной смены соответствовал установленным требованиям. Метеорологические и аэронавигационные условия по маршруту, основному и запасным аэродромам не препятствовали выполнению данного полёта. Предполётная подготовка ВС к вылету из аэропорта г. Самарканд была проведена экипажем под руководством КВС в полном объёме, замечания по техническому состоянию ВС в бортовом журнале отсутствовали. Техническое обслуживание воздушного судна выполнялось в установленные сроки и в соответствии с действующими нормами эксплуатационной документации. Отложенных дефектов по работе СКВ перед полетом не было. Обязанности пилотирующего пилота выполняла второй пилот Гладких В.А. КВС Караваев АВ. выполнял функции пилота, осуществляющего контроль. Запуск двигателей, руление и взлет проходили без каких-либо отклонений. В процессе руления экипаж нажимает кнопки-табло L АIR и R АIR (левая и правая линии СКВ), тем самым отключает СКВ вручную. Для увеличения допустимой по условиям температуры/давления взлетной массы ВС применялся взлет без отбора воздуха от двигателей, согласно п 3.17 и 3.19 РПП часть В (СОП). Согласно СОК регистрируется закрытие клапанов РRSOV и заслонок регулирования расхода воздуха обеих линий (FCV1.2). В 02.40.58 воздушное судно вышло на эшелон полета ЕТ. 340. Практически сразу после уменьшения режима работы двигателей (в 02.41.54) зафиксирован отказ левой линии системы кондиционирования воздуха. По данным экипажа и средств объективного контроля появилось САS сообщение «AIR L AIR FAULT». В 02.42.18 экипаж приступил к снижению с вертикальной скоростью около 1000 футов в минуту. В 02.42.35 на высоте 33752 фута фиксируется выключение (нажатием кнопки) левой линии системы кондиционирования, в соответствии с процедурой ОСЭ AIR L AIR FAULT. В 02.43.29 - через полторы минуты после отказа левой линии системы кондиционирования - на высоте 32964 фута происходит отказ правой линии системы кондиционирования с выдачей САS-сообщения «AIR R AIR FAULT». Подача воздуха в гермокабину прекращается полностью. По данным DAR высота в кабине с первоначальных 5640 футов при занятии эшелона начинает увеличиваться со скоростью примерно 1800 футов в минуту. Экипаж увеличивает вертикальную скорость снижения сначала до 3000 футов в минуту, а затем и до 6000 футов в минуту. В 02.45.21 на высоте 27412 фута фиксируется выключение (нажатием кнопки) правой линии системы кондиционирования, что свидетельствует о выполнении экипажем процедуры «AIR R AIR FAULT». КВС сообщил бортпроводникам о начале экстренного снижения, согласно ОСЭ. Высота в кабине в этот момент составляла 8600 футов. В процессе дальнейшего снижения из-за отсутствия подачи воздуха и связанного с этим увеличением высоты в кабине с 02.45.49 до 02.46.08 зафиксировано срабатывание предупреждающего САS-сообщения «САВ РRESS НI САВ АLT». В 02.46.10 сработало аварийное САS-сообщение «САВ РRESS ЕХСЕSS САВ АLT». Из-за скоротечности события и высокого уровня загруженности, действия по процедуре ОСЭ «САВ РRESS НI САВ АLТ» в части перевода САРД в ручной режим (кнопка МОDЕ АUТO) экипажем не выполнялись. Максимальное значение высоты в кабине составило 12320 футов, самолет при этом находился на такой же высоте (02.48.07). Поскольку высота в кабине не превысила 14000 футов, кислородные маски в пассажирском салоне не выпали в соответствии с заложенным алгоритмом и принудительно экипажем не активировались в соответствии с ОСЭ. Воздушное судно было выведено в горизонтальный полет на эшелоне 100 (10000 футов) в 02.49.19, бортпроводниками проведены все действия, требуемые по окончанию экстренного снижения - осмотр салонов, оценка состояния самочувствия пассажиров. В соответствии с процедурой «САВ РRESS ЕХСЕSS САВ АLT» после занятия эшелона 100 был открыт клапан аварийной вентиляции RАМ АIR. Это позволило осуществить вентиляцию кабины продувочным воздухом, без возможности регулирования температуры и высоты в кабине. КВС принял обоснованное решение о возврате и посадке в аэропорту вылета. Дальнейший полет производился на эшелонах 100-90-80 в зоне ожидания для выработки топлива до достижения максимальной посадочной массы. Посадка произведена в 04.00.29 (через 1 час 44 минуты после взлета) в аэропорту города Самарканд с магнитным курсом НDМ = 91°, вертикальной перегрузкой Nу = 1.195 g, без отклонений. По окончании выполнения рейса КВС сделал запись в бортжурнале ВС: «После занятия FL340 «AIR L AIR FAULT» в блоке № 221123042, «Через 2 минуты после Е1.340 «AIR R AIR FAULT» в блоке № 221123043, в блоке № 221123044 «На снижении «САВ РВЕSS ЕХСЕSS САВ АLТ» и о необходимости снять параметры кабинного речевого самописца, выполнил требования РПП Часть А Глава 11 «Действия в случае авиационного события». Согласно данным ССПИ в течении несколько рейсов, c 20.06.2022, до авиационного инцидента (10.07.2022), в том числе и в рейсе SDМ 6551 по маршруту Москва (Шереметьево) - Самарканд, В крейсерском полете регистрировался код отказа 4015 «L Вleet оverhеаt» и САS-сообщение «AIR L AIR FAULT». Комиссия проанализировала бортжурнал ВС RRJ-95 № RА-89014 рейса SDМ 6551 по маршруту Москва (Шереметьево) - Самарканд. Запись о неисправности левой линии СКВ «AIR L AIR FAULT» в бортжурнале ВС отсутствует в нарушение п. 8.3.1.11 РПП АО «Авиакомпания «Россия»: «КВС записывает в бортовом журнале ВС сведения о выявленных или предполагаемых неисправностях ВС». По информации от АО «Авиакомпания «Россия» работы по данному отказу не проводились из-за отсутствия замечаний в бортовом журнале ВС. По другим датам с 20.06.2022 по 01.07.2022 копии листов бортжурнала ВС RRJ-95 № RA-89014 АО «Авиакомпания «Россия» не были предоставлены или были плохого качества. (приводится описание действий (бездействия) организации, ее должностных лиц и (или) работников, индивидуального предпринимателя и (или) его работников, которые могут привести к нарушениям обязательных требований) 3. Указанные действия (бездействие) могут привести/приводят к нарушениям следующих обязательных требований: - пункта 5.10 Федеральных авиационных правил "Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации" от 31 июля 2009 г. N 128; - п. 8.3.1.11 РПП АО «Авиакомпания «Россия». (приводится описание действий (бездействия) организации, ее должностных лиц и (или) работников, индивидуального предпринимателя и (или) его работников, которые могут привести к нарушениям обязательных требований) 4. В соответствии с частью 1 статьи 49, Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», ОБЪЯВЛЯЮ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: о недопустимости нарушений обязательных требований и ПРЕДЛАГАЮ: 1) Акционерному обществу «Авиакомпания «Россия» принять меры по обеспечению соблюдения обязательных требований законодательства Российской Федерации в области гражданской авиации, несоблюдение которых может привести к возникновению угрозы безопасности полетов воздушных судов, жизни и здоровью граждан; 2) АО «Авиакомпания «Россия» организовать: - повторное изучение с лётным составом ДПП АО «Авиакомпания «Россия» п. 8.3.1.11 «Послеполетные операции и послеполетный разбор» РПП АО «Авиакомпания «Россия»; 3) Эксплуатанту АО «Авиакомпания «Россия» рассмотреть материалы расследования авиационного инцидента в рамках собственной системы управления безопасностью полетов (СУБП) 3) В срок до 15.03.2023 года направить уведомление об исполнении предостережения в УГАН НОТБ СЗФО Ространснадзора почтовой корреспонденцией по адресу: пр. Римского-Корсакова, д. 39, Санкт-Петербург, 190068 и на адрес электронной почты: e-mail: priemnaya78@rostransnadzor.ru (указываются меры, которые необходимо принять контролируемому лицу для обеспечения соблюдения обязательных требований, а также при необходимости сроки их принятия (не может быть указано требование о предоставлении контролируемым лицом сведений и документов) 5. Вы вправе подать возражение на данное предостережение в порядке, установленном пунктом 19 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) в области гражданской авиации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2021 № 1064. (указывается ссылка на положение о виде контроля, которым установлен порядок и рассмотрение возражения в отношении предостережения) 6. В целях профилактики нарушения обязательных требований вы можете провести самостоятельную оценку соблюдения обязательных требований (самообследование) с использованием методических рекомендаций по проведению самообследования и подготовке декларации соблюдения обязательных требований в области гражданской авиации, указанных на официальном сайте Ространснадзора по адресу: https://avia.rostransnadzor.gov.ru/deyatel-nost/profilaktika-narushenij (указывается адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", позволяющий пройти самообследование соблюдения обязательных требований) Предостережение направлено 11.01.2022 АО «Авиакомпания «Россия»», в виде электронного документа на адрес: head_office@rossiya-airlines.com