ОГБУЗ "РОСЛАВЛЬСКАЯ ЦРБ"

В рамках анализа информации, предоставленной Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области (исх. № 2567 от 24.07.2024, вх. № В67-1537/24 от 13.08.2024), по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по случаям с летальным исходом при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) в ОГБУЗ «Рославльская центральная районная больница» за период с января по июнь 2024 года из 67 случаев с летальным исходом проведено 60 ЭКМП. В 25 случаях (41,67% от количества проведенных ЭКМП) выявлены нарушения, из которых в 2-х случаях (8 % от количества ЭКМП с выявленными нарушениями при оказании медицинской помощи) выявлены нарушения по п. 3.2.2: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либа возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях). Представленные факты явились основанием для проведения внепланового профилактического визита с целью оценки существующих рисков возникновения угрозы причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям и принятия решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия. По итогам профилактического визита, проведенного 23.08.2024 на основании решения врио руководителя Территориального органа Росздравнадзора по Смоленской области Путченковой Марии Александровны от 15.08.2024 № Р67-57ПМ/24//Р67-162/24, ПМ 67240371000011789586 от 15.08.2024, в соответствии с предоставленной главным врачом ОГБУЗ «Рославльская ЦРБ» информацией на основании проведенных в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности мероприятий по случаям с летальными исходами при ОНМК в 1 полугодии 2024 г., выявлены нарушения обязательных требований, а именно: - в нарушение п. 20 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 928н, пациентке В.Н.И. не проведено в течение 20 минут с момента забора крови определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ. - в нарушение п. 3.9.1. раздела III «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения», утвержденные приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» не соблюден временной интервал в 60 минут от момента установления диагноза внутричерепного кровоизлияния в проведении консультации врача-нейрохирурга (проводится в рамках телемедицинской консультации).