Проверка № 662100210298 от 13 мая 2021 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
ГБУЗ ПК "ГКБ ИМ. М.А. ТВЕРЬЕ"
Дата проведения
13 мая 2021 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверка по факту причинения вреда здоровью
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Шабурова Е. М. | Ведущий специалист-эксперт |
| Насибуллина Т. В. | Заместитель руководителя |
Объекты и итоги проверки
Адрес
614982, Пермский край, г. Пермь, ул. Братьев Игнатовых, д 2
Дата составления акта о проведении проверки
7 июня 2021 года
Руководители или уполномоченные представители юридического лица или ИП, присутствовавшие при проведении проверки
Матвеева Наталья Андреевна
Информация о выявленных нарушениях
Описание
При проведении первичного определения группы крови и резус-фактора реципиента врачом ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» в медицинской карте стационарного больного не указана информация о реагентах, которыми проводились исследования, что затрудняет прослеживаемость и идентификацию
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц |
| Постановление от 11.06.2021 г. № 91-038/21 (штраф 20 т.р. на ЮД) |
| 2. Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении |
| Платежное поручение 815387 от 24.08.2021 |
| 3. Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений |
| Выполнено, Акт проверки от 11.10.2021 г. № 46-В-ТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08-16-32-П | В срок до 15 августа 2021 года |
| Обеспечить внесение в медицинскую документацию информации о реагентах, которыми проводились исследования при проведении первичного определения группы крови и резус-фактора реципиента в терапевтическом отделении в целях прослеживаемости и идентификации | |
Описание
Повторная трансфузия пациентке Г. в терапевтическом отделении ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» проводилась без подтверждающего исследования групповой, резус принадлежности и фенотипирования по антигенам
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц |
| Постановление от 11.06.2021 г. № 91-038/21 (штраф 20 т.р. на ЮД) |
| 2. Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении |
| Платежное поручение 815387 от 24.08.2021 |
| 3. Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений |
| Выполнено, Акт проверки от 11.10.2021 г. № 46-В-ТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08-16-32-П | В срок до 15 августа 2021 года |
| Обеспечить проведение подтверждающего исследования групповой, резус принадлежности и фенотипирования по антигенам при проведении повторной трансфузии реципиентам в терапевтическом отделении | |
Описание
Невозможно установить точное время/дату проведения лабораторного исследования образца крови реципиентки Г. в КДЛ ГБУЗ ПК "ГКБ им. М.А. Тверье» (согласно "Журнала регистрации иммуногематологических исследований крови пациентов стационара" в КДЛ Учреждения исследование образца от 21.04.2021 г. проводилось на следующий день 22.04.2021 г., однако на бланках ГБУЗ ПК "ГКБ им. М.А. Тверье" «Анализ крови по системе АВО и резус-фактору» указана дата выдачи результата от 21.04.2021 г.), , что затрудняет прослеживаемость и идентификацию
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц |
| Постановление от 11.06.2021 г. № 91-038/21 (штраф 20 т.р. на ЮД) |
| 2. Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении |
| Платежное поручение 815387 от 24.08.2021 |
| 3. Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений |
| Выполнено, Акт проверки от 11.10.2021 г. № 46-В-ТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08-16-32-П | В срок до 15 августа 2021 года |
| Обеспечить прослеживаемость и идентификацию по времени и дате проведения лабораторных исследований образцов крови реципиентов в КДЛ Учреждения | |
Описание
В отделении анестезиологии- реанимации ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» в регистрационном журнале "Свежезамороженная плазма. Криопреципитат" отсутствует запись о перелитых 21.04.2021 г. гемаконах СЗП пациентке Г., что затрудняет прослеживаемость и идентификацию
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц |
| Постановление от 11.06.2021 г. № 91-038/21 (штраф 20 т.р. на ЮД) |
| 2. Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении |
| Платежное поручение 815387 от 24.08.2021 |
| 3. Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений |
| Выполнено, Акт проверки от 11.10.2021 г. № 46-В-ТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 08-16-32-П | В срок до 15 августа 2021 года |
| Обеспечить внесение в медицинскую документацию информации о всех проведенных гемотрансфузиях в отделении анестезиологии- реанимации в целях прослеживаемости и идентификации | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
Адрес
614982, Пермский край, г. Пермь, ул. Братьев Игнатовых, д 2
Нет данных о результатах проверки