ГБУЗ "ВОКИБ №1"

Рассмотрено обращение О.А.В. (вход. от 08.02.2023 №130) по вопросам оказания медицинской помощи О.Е.В., 1983г.р., в ГУЗ «Поликлиника №5», ГБУЗ «КССМП», летальный исход 06.01.2023 в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Волгоградская областная клиническая инфекционная больница №1» (далее ГБУЗ «ВОКИБ №1»), (400023, Россия, Волгоградская область, г. Волгоград, пер. Кленовый, д. 1). В результате контрольного (надзорного) мероприятия, проведенного в соответствии с решением о проведении документарной внеплановой проверки Территориального органа Росздравнадзора по Волгоградской области от 27.02.2023 №63, КНМ № 34230371000005188026, акт документарной проверки от 14.03.2023 №27, выявлены нарушения обязательных требований: 1. п.п. а) пункта 2.2. раздела 2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: - некорректно заполнены пункты 6-7 титульного листа Карты: в пункте 6 отмечено, что пациент обратился самостоятельно по направлению ГУЗ «Поликлиника №5», хотя согласно карте вызова скорой медицинской помощи от 04.01.2023 №302 пациент доставлен в ГБУЗ «ВОКИБ №1» бригадой СМП в 12ч45мин. 04.01.2023 в тяжелом состоянии и на фоне ингаляционной поддержки кислорода (на начало вызова сатурация 90%, на кислороде сатурация повысилась до 94 %), имеется отметка о приеме пациента дежурным врачом Дьяковой, в пункте 7 отсутствует отметка о поступлении пациента в экстренном порядке; - в пункте 10 титульного листа не указана дата установления клинического диагноза; клинический диагноз пункта 10 титульного листа «внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. ТЭЛА. ОРДС. Отек легких, мозга, СПОН» не совпадает с клиническим диагнозом, установленным в карте 06.01.2023 в 10ч00мин. «двусторонняя полисегментраная пневмония, тяжелое течение (клинически). Эпилептический статус? Ларингоспазм? Хронический токсико-алиментарный гепатит»; - в карте отсутствует «Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему» - согласно приложению №9 к приказу Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» часть «сопроводительный лист» должна вклеиваться в медицинскую карту стационарного больного (часть «талон» возможно переслан на станцию (отделение) скорой медицинской помощи, которая доставила больного в стационар); -врачом–рентгенологом в протоколе рентгенологического исследования ОГК от 06.01.2023 не указан номер медицинской карты пациента; в протоколе заключение сформулировано не в полном объеме: не описано расширение тени средостения в верхнем этаже (данная рентгенологическая картина характерна для увеличения вилочковой железы), что не позволило сформировать дифференциально-диагностический ряд - отсутствие в протоколе исследования номера медицинской карты пациента, описания всех имеющихся признаков заболеваний/состояний органов грудной клетки нарушает пункты 16, 17 Правил проведения рентгенологических исследований, утвержденных приказом Минздрава России от 09.06.2020 № 560н, приложение №34 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Минздрава России от 09.06.2020 № 560н. 2. п.п. б) пункта 2.2. раздела 2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - в анамнезе первичного осмотра врачом инфекционистом Дьяковой не отражена информация о доставке пациента бригадой СМП, применение оксигенотерапии при транспортировке пациента в связи с сатурацией 90% на начало вызова (на фоне оксигенотерапии к завершению транспортировки сатурация увеличилась до 94%); 3. п.п. в) пункта 2.2. раздела 2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - предварительный диагноз установлен своевременно, но без учета клинической картины, а именно: в предварительном диагнозе не отражены признаки синдрома сдавления верхней полой вены (далее ССВПВ), которые описаны в первичном осмотре «цианоз губ, пальмарная эритема, в горизонтальном положении сосуды в области шеи выбухают, лицо становится багрового цвета, телеангиоэктазии в области грудины, передней брюшной стенки»; установлен предварительный диагноз «J22 острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей, средней тяжести. Пневмония ? хронический токсико-алиментарный гепатит» - предварительный диагноз «хронический токсико-алиментарный гепатит» также установлен без обоснования; 4. п.п. з) пункта 2.2. раздела 2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций - - при установлении клинического диагноза 06.01.2023 в 10ч00мин. не в полной мере учитывались данные анамнеза (в данном случае отсутствует информация о времени появления симптомов удушья в дневнике от 06.01.2023 в 08ч00мин.), осмотра в динамике, обследования - пациент поступил 04.01.2023, во время осмотров дежурного врача и заведующего отделением состояние оценивалось как средней тяжести за счет интоксикации, ларингоспазма? (в первичном осмотре), катаральных явлений; в первичном осмотре и осмотре заведующего отделением описываются клинические признаки ССВПВ, но рентгенологическое исследование ОГК, назначенное 04.01.2023, не проводится 04.01.2023 и 05.01.2023; несмотря на тяжесть состояния пациент не осматривался врачом 05.01.2023, средним медицинским персоналом осматривался только утром 05.01.2023, о чем имеется отметка в температурном листе; в 08ч00мин. 06.01.2023 состояние тяжелое, пациент не может лежать, занимает вынужденное положение, сатурация 72%, лицо цианотичное, приступ удушья, тоны сердца аритмичные ЧСС 150 в 1 мин, АД 160/100 – осмотр проводился совместно с реаниматологом - в дневнике не указано время появления симптомов удушья; - при установлении клинического диагноза не проведены необходимые лабораторно-инструментальные исследования и осмотры специалистов, предусмотренные стандартом медицинской помощи и клиническими рекомендациями: - в обосновании клинического диагноза от 06.01.2023 в 10ч00мин. указаны жалобы «слабость, осиплость голоса, дискомфорт и чувство кома при глотании, затруднение дыхания, малопродуктивный кашель, в объективных данных отмечено «больной в сопоре, кожа влажная от пота, цианоз лица, отечность век, шеи, вены шеи набухшие, дыхание жесткое, ослабленное с обеих сторон, гипертонус конечностей, дыхание шумное, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания». Установлен клинический диагноз «J18.1 двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение (клинически), Эпилептический статус? Ларингоспазм? Хронический токсико-алиментарный гепатит». Клинический диагноз установлен без проведения дифференциальной диагностики, предусмотренной «Клиническими рекомендациями «Внебольничная пневмония у взрослых» (утв. Минздравом России 2021 год, действие с 01.01.2022) с заболеваниями, указанными в разделе 7.3., особенно с учетом наличия у пациента клинических признаков ССВПВ, клинический диагноз установлен в 10ч00мин. 06.01.2023, а рентгенография легких (назначена при поступлении в стационар 04.01.2023 в 13ч14мин.) проведена в 10ч07мин. 06.01.2023, следовательно клинический диагноз установлен без проведения рентгенологического исследования ОГК, что подтверждается записью в Карте; - при установлении клинического диагноза J18.1 не выполнен раздел 1 «Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния» приказа Минздрава России от 09.11.2012 № 741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями» - не выполнены медицинские услуги с усредненным показателем частоты предоставления <1>: в карте нет осмотра врача пульмонолога, исследование СРБ проведено в ОРИТ 06.01.2023 после установления клинического диагноза, исследование ОАМ проведено в ОРИТ 06.01.2023 после установления клинического диагноза, рентгенография легких проведена в ОРИТ 06.01.2023 после установления клинического диагноза, следовательно клинический диагноз установлен без проведения необходимых лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов, предусмотренных стандартом - отсутствие своевременного проведения исследований подтверждается приобщенными бланками лабораторно-инструментальных исследований и данными переводного эпикриза (согласно переводному эпикризу до перевода в ОРИТ пациенту проводились исследования: ОАК, биохимический анализ крови без СРБ, кал на я/глист); 5. п.п. р) п. 2.2. раздела 2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» -имеется расхождение клинического диагноза и патолого-анатомического: -диагноз заключительный клинический: основной: J18.1 Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение; осложнение основного: ОРДС, ТЭЛА, отек легких, мозга; СПОН (легочно-сердечная, церебральная недостаточность); - патолого-анатомический диагноз: С37 Гигантское злокачественное новообразование тимуса (гистологически – злокачественная тимома типа мелкоклеточного нейроэндокринного рака, М8580/3) с распространением на верхнюю долю левого легкого, мягкие ткани переднего и заднего средостения, включая трахею до основания сердца, аорту. pT4N0M0; осложнения основного: геморрагический инфаркт верхней доли левого легкого. Очаговый интерстициальный миокардит. Дыхательная недостаточность (клинически сатурация 64%, ЧДД 10-12 в 1 мин.). Очаговые ателектазы легких. Отек легких. Отек головного мозга.. В соответствии с пунктом 7(1) Постановления Правительства РФ от 10.03.2022 № 336 (ред. от 10.11.2022) «Об особенностях организации и осуществления государственного контроля (надзора), муниципального контроля» исключительно в случае, если в ходе контрольного (надзорного) мероприятия, проверки были выявлены факты нарушений, влекущих непосредственную угрозу причинения вреда жизни и тяжкого вреда здоровью, возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, ущерба обороне страны и безопасности государства, контролируемому лицу выдается предписание об устранении выявленных нарушений. Согласно абзацу 4 пункта 2 разъяснений Минэкономразвития России от 24.03.2022 №Д24и-8436 «О разъяснении особенностей организации и осуществления государственного контроля (надзора) муниципального контроля в 2022 году» понятие «непосредственная угроза» подразумевает высокую степень вероятности причинения соответствующего вреда в краткосрочной перспективе, то есть ситуацию, когда отсутствие мер реагирования контрольных (надзорных) органов неминуемо влечет наступление негативных последствий. Учитывая летальный исход Орлова Е.В. 06.01.2023 отсутствие мер реагирования контрольных (надзорных) органов не влечет наступление негативных последствий, в связи с невозможностью устранения выявленных нарушений. Таким образом, выявленные нарушения не соответствуют основаниям для выдачи контролируемому лицу предписания об устранении выявленных нарушений, а именно, в ходе контрольного (надзорного) мероприятия, проверки не выявлены факты нарушений, влекущих непосредственную угрозу причинения вреда жизни и тяжкого вреда здоровью. При этом, в соответствии с пунктом 5 разъяснений Минэкономразвития России от 24.03.2022 №Д24и-8436 «О разъяснении особенностей организации и осуществления государственного контроля (надзора) муниципального контроля в 2022 году» принято решение объявить ГБУЗ «ВОКИБ №1» предостережение о недопустимости нарушения обязательных требований, предусмотренных пунктом 2.1.части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - выполнение обязанности по обеспечению соответствия оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н – п.п. а), б), в), з), р) пункта 2.2. раздела 2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».