КГБУЗ "КМП №1"

При рассмотрении обращения генерального директора АО «Краевое автотранспортное предприятие» (вх. № О24-434/24 от 16.04.2024) по вопросу оформления листков нетрудоспособности К.Т.В. в КГБУЗ «Красноярская межрайонная поликлиника № 1» было выявлено следующее. Территориальным органом Росздравнадзора по Красноярскому краю с привлечением аттестованного эксперта Росздравнадзора проведена экспертная оценка документов, представленных указанными медицинскими организациями, по экспертизе временной нетрудоспособности К.Т.В., по результатам которой экспертом сделаны следующие выводы. Период нетрудоспособности с 08.01.2024 по 19.01.2024 (листы нетрудоспособности № 910209585837, 91020954799, период нетрудоспособности 12 дней). При анализе данного периода нетрудоспособности выявлены следующие замечания: 1). При первичном приеме жалобы собраны не в полном объёме: не указан характер боли (постоянная, приступообразная, связь с приемом пищи, иррадиация и т.д.); характер диспепсических проявлений: частота рвоты, чем; с чем связана отрыжка и т.д. Отсутствует анамнез заболевания, анамнез жизни. При объективном осмотре не указана температура тела на момент осмотра, состояния языка, размеры печени. При повторных приемах врачом не осуществляется оценка жалоб, объективного статуса в динамике: в приемах от 11.01.2024, 15.01.2024 текст жалоб скопирован, не оценивается характер болевого и диспепсического синдрома, данных объективного статуса за период амбулаторного лечения. Данные факты является нарушением порядка, определённого п. 2.1 приказа М3 РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 2). Лечащим врачом не осуществляется преемственность в проведении лечебно-диагностических мероприятий: при сохраняющемся болевом синдроме, выявленном 09.01.2024 при подозрении на конкременты в желчном пузыре, повторное УЗИ выполнено только 17.01.2024 (через 8 дней). 18.01.2024 состояние пациентки расценено как «средней степени тяжести», что не подтверждается указанными данными объективного осмотра; пациентка направлена на стационарное лечение с диагнозом «острый холецистит», что не подтверждено данными анамнеза, объективного осмотра и результатами проведенного УЗИ органов брюшной полости. При выписке с амбулаторного лечения, пациентке не даны рекомендации по дальнейшему наблюдению, лечению по поводу основного заболевания, сопутствующей патологии. Данные факты является нарушением порядка, определённого п. 2.1, приказа М3 РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», п. 5 приказа М3 РФ от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». 3). В амбулаторной карте лечащим врачом не указаны данные о листе нетрудоспособности, что не соответствует порядку, определенному приказом М3 РФ приказа М3 РФ от 23.11.2022 № 1089н «Об утверждении условий и порядка формирования листов нетрудоспособности в форме электронного документооборота и выдачи листков нетрудоспособности в форме на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации», (номера листков нетрудоспособности регистрируются в медицинской документации, используемой в медицинских организациях, с указанием даты формирования (выдачи) и продления, выписки гражданина на работу, сведений о направлении гражданина в другую медицинскую организацию или в учреждение медико-социальной экспертизы). На основании вышеизложенного, оказание амбулаторно-поликлинической помощи на данном этапе осуществлено с нарушением порядка, определенного приказами приказом М3 РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», приказом М3 РФ от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», что значимо не повлияло на состояние здоровья пациентки. Период нетрудоспособности с 20.01.2024 по 09.02.2024г. (листы нетрудоспособности № 910209954945, 910211834299, период нетрудоспособности 21день). При анализе данного периода нетрудоспособности выявлены следующие замечания: 1). В приемах терапевта (первичном 20.01.2024, повторном 23.01.2024) при жалобах пациентки «на боли» не указывается степень болевого синдрома по шкале боли, что достоверно не позволяет определить степень функциональных нарушений со стороны периферической нервной системы, которые привели бы к ограничению жизнедеятельности и трудоспособности, а также оценить эффективность проводимой терапии. Не указывается характер боли (постоянная, приступообразная и т.д.), с чем связана (движением, в покое и т.д.). Отсутствует анамнез заболевания (имеющиеся ранее заболевания со стороны периферической нервной системы, проведенные обследования и т.д.; пациентка осмотрена врачом-терапевтом накануне, 19.01.2024 признана трудоспособной). Отсутствует анамнез жизни. При описании объективного статуса врачом терапевтом не указывается степень функциональных нарушений со стороны периферической нервной системы, которые привели к ограничению жизнедеятельности и нетрудоспособности: способность к передвижению, походка; не указывается степень ограничения движений в поясничном отделе позвоночника, правой конечности (легкая, умеренная, выраженная); не указана степень болезненности паравертебральных точек (легкая, умеренная, выраженная). В данном случае имеет место нарушение порядка, определенного п. 24 приказа М3 РФ от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», п. 7 приказа М3 РФ от 23.08.2016 № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности». 2). В повторных приемах (23.01.2024, 26.01.2024, 30.01.2024, 02.02.2024, 09.02.2024) врачом терапевтом не осуществляется оценка жалоб в динамике на фоне проводимого лечения; в объективном статусе не указывается степень функциональных нарушений со стороны периферической нервной системы, которые привели к ограничению жизнедеятельности и нетрудоспособности: способность к передвижению, походка; не указывается степень ограничения движений в поясничном отделе позвоночника, правой конечности (легкая, умеренная, выраженная); не указана степень болезненности паравертебральных точек (легкая, умеренная, выраженная). Данные жалоб и объективного статуса не соответствуют указанному диагнозу «дорсопатия пояснично-крестцового отдела с правосторонним корешковым синдромом БС 6-7 по ВАШ», что также является нарушением порядка, определенного п. 2.1, приказа М3 РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; п. 24 приказа М3 РФ от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»; п. 7 приказа М3 РФ от 23.08.2016 № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности». 3). Врачом терапевтом не назначаются обследования, консультации специалистов для уточнения, подтверждения выставляемого диагноза. Период нетрудоспособности составляет 21 день, однако в карте отсутствуют результаты исследований, подтверждающие указанный диагноз, что является нарушением порядка, определенного п. 2.1 приказа М3 РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; п.7 приказа М3 РФ от 23.08.2016 № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности». 4). Врачом терапевтом не осуществляется оценка эффективности и безопасности проводного лечения; назначаемое лечение не соответствует жалобам, данным объективного статуса, указанному диагнозу: пациентка на лечении с 20.01.2024, но 26.01.2024 выяснено, что при выставляемом диагнозе «дорсопатия пояснично-крестцового отдела с правосторонним корешковым синдромом БС 6-7 по ВАШ», «дексокетопрофен не принимала в виду возможности ходить в поликлинику из за болевого синдрома». В назначениях (23.01.2024, 26.01.2024, 02.02.2024, 09.02.2024) не указывается длительность приема препаратов, часто фигурирует запись «в остальном прежнее». 5). 30.01.2024 (в период нахождения пациентки на амбулаторном лечении по поводу М 42.1, признанной временно нетрудоспособной), фельдшером кабинета неотложной медицинской помощи, осуществляется заполнение санаторно-курортной карты с диагнозом М 42.1 при отсутствии жалоб и изменений в объективном статусе со стороны периферической нервной системы. Считаю, что в данном случае имеет место нарушение приказа М3 РФ от 26.04.2023 № 193н «О внесении изменений в приложение № 1 к приказу М3 РФ от 28.09.2020 № 1029н «Об утверждении перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» и в приложение № 2 к приказу М3 РФ от 31.05.2021г. № 557н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, медицинских показаний и противопоказаний к их применению в лечебно-профилактических целях». 6). Врачом терапевтом не собран экспертный анамнез (срок нетрудоспособности по каким-либо причинам за последние 12 месяцев): в данном медицинском учреждении пациентка находилась на листе нетрудоспособности с 08.01.2024 по 19.01.2024. На 22.01.2024 период нетрудоспособности составляет 15 дней, однако, 20.01.2024, пациентка не представлена на врачебную комиссию с целью продления листа нетрудоспособности свыше 15 дней, что является нарушением порядка, определенного п. 20, 21 приказа М3 РФ от 23.11.2022 № 1089н «Об утверждении условий и порядка формирования листов нетрудоспособности в форме электронного документооборота и выдачи листков нетрудоспособности в форме на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации». В последующие приемы (23.01.2024, 26.01.2024, 30.01.2024, 02.02.2024) пациентка не представлена на врачебную комиссию с целью продления листа нетрудоспособности свыше 15 дней, что является нарушением порядка, определенного п. 20, 21 приказа М3 РФ от 23.11.2022 № 1089н «Об утверждении условий и порядка формирования листов нетрудоспособности в форме электронного документооборота и выдачи листков нетрудоспособности в форме на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации». Период нетрудоспособности с 27.02.2024 по 10.04.2024г. (листы нетрудоспособности № 910214185982, 910220979816, период нетрудоспособности 44 дня). При анализе данного периода нетрудоспособности выявлены следующие замечания: 1). При первичном приеме терапевтом 26.02.2024: не в полном объёме собраны жалобы: не указывается степень болевого синдрома по шкале боли; не указывается характер боли (постоянная, приступообразная и т.д.), с чем связана (движением, в покое и т.д.). Отсутствует анамнез заболевания (имеющиеся ранее заболевания со стороны периферической нервной системы, проведенные обследования, события периода нетрудоспособности с 12.02.2024 по 26.02.2024, предоставленная выписка из КГБУЗ ЦРБ г. Белокуриха, санатория Белокуриха; проведенное лечение в период нетрудоспособности, его эффективность и т.д.). Указанные жалобы не соответствуют данным объективного статуса, указанному диагнозу, так как при описании объективного статуса врачом терапевтом не указывается степень функциональных нарушений со стороны периферической нервной системы, которые привели к ограничению жизнедеятельности и нетрудоспособности: способность к передвижению, походка; не указывается степень ограничения движений в поясничном отделе позвоночника, не указана степень болезненности паравертебральных точек (легкая, умеренная, выраженная); нет описания, подтверждающего «левосторонний корешковый синдром, БС 6-7 по ВАШ». Врачом-терапевтом не назначаются обследования, консультации специалистов для уточнения диагноза, коррекции терапии, определения тактики ведения. Вышеперечисленные факты являются нарушением порядка, определенного п. 7 приказа М3 РФ от 23.08.2016 № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности»; п. 2.1 приказа М3 РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». На основании вышеизложенного считаю, что продление листа нетрудоспособности с 27.06.2024 не обосновано. 2). При повторных приемах не осуществляется оценка состояния пациентки в динамике: при сборе жалоб нет оценки степени болевого синдрома по шкале боли, не указывается характер боли; при описании объективного статуса лечащим врачом не указывается степень функциональных нарушений со стороны периферической нервной системы в соответствии с жалобами и указанным диагнозом; не назначаются дополнительные обследования для уточнения диагноза основного заболевания и сопутствующей патологии; не проводится коррекция назначаемой терапии или лечение вообще не назначается: - прием от 01.03.2024: лист нетрудоспособности продлён на 10 дней, но в карте нет описания характера боли и оценки по шкале боли; данные объективного статуса не соответствуют жалобам и указанному диагнозу; лечение не назначено; обследования, консультации специалистов не назначены. - прием 12.03.2024: отсутствует анамнез заболевания, указанное состояние «средней степени тяжести» не соответствует данным объективного статуса и выставляемому диагнозу «ОРВИ, легкой степени тяжести; дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника с левосторонним корешковым синдромом, ст. ремиссии»; продление листа нетрудоспособности на 5 дней при указанном диагнозе не обосновано, так как не указываются функциональные нарушения со стороны верхних дыхательный путей, периферической нервной системы, которые привели к ограничению жизнедеятельности и нетрудоспособности; - прием 18.03.2024: лечащим врачом не осуществляется оценка степени болевого синдрома по шкале боли, не указывается характер боли; при описании объективного статуса лечащим врачом не указывается степень функциональных нарушений со стороны периферической нервной системы в соответствии с жалобами и указанным диагнозом которые привели к ограничению жизнедеятельности и нетрудоспособности; лечение не назначается; лист нетрудоспособности продлен через врачебную комиссию на 8 дней при указанном диагнозе «дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника с левосторонним корешковым синдромом, ст. ремиссии; ОРВИ легкой степени тяжести» не обосновано. 3). 26.03.2024, 27.03.2024: при осмотре неврологом не указывается анамнез заболевания, не осуществляется оценка степени болевого синдрома по шкале боли, не указывается характер боли. Не назначаются дополнительные исследования для уточнения и подтверждения диагноза «дорсопатии пояснично-крестцового отдела»; в карте отсутствуют исследования, подтверждающий указанный диагноз. Нет рекомендаций по лечению. 4). В период с 23.03.2023 по 27.04.2024 (период нетрудоспособности 36 дней), пациентка находится на лечении по поводу диагноза «хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести». Тактика ведения, лечения пациентка осуществляется не в соответствии с клиническими рекомендациями М3 РФ «Железодефицитная анемия, 2021г.». Данный факт подтверждается тем, что лечащим врачом не установлен клинический диагноз в течение 10 дней с момента обращения пациентки по данному заболеванию (постгеморрагическая, вследствие недостаточного поступления железа с пищей и т.д.; своевременно не проведена консультация гинеколога, ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости и т.д.). Лечащим врачом не верно сформулирован диагноз заболевания: согласно медицинским документам, на 09.04.2024 показатель гемоглобина составляет 93 г/л, на 09.04.2024 – 91 г/л, что является анемией легкой степени тяжести. Диагноз «хронической железодефицитной анемии легкой степени тяжести» подтвержден осмотром врача-гематолога от 10.04.2024. Лечащим врачом не указывается степень функциональных нарушений со стороны органов и систем организма, которые привели к ограничению жизнедеятельности и нетрудоспособности. Вышеперечисленные факты являются нарушением порядка, определенного п. 7 приказа М3 РФ от 23.08.2016 № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности»; п. 2.1 приказа М3 РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Не обоснованно превышены ориентировочные средние сроки нетрудоспособности (Письмо ФСС РФ от 01.09.2000 № 02- 18/10-5766 «Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах»). Пациентка представлена на врачебную комиссию своевременно, в соответствии с регламентирующими документами. Однако, представленные протоколы врачебной комиссии оформлены формально: в протоколах не указана цель направления на врачебную комиссию; не содержат информацию об оценки эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий (своевременность направления и организация обследований и консультаций; контроль ориентировочных средних сроков нетрудоспособности и т.д.); нет оценки эффективности и безопасности проводимого лечения; не определен трудовой и клинический прогноз; нет оценки ведения медицинской документации лечащим врачом. Данные факты являются нарушением порядка, определённого п. 7 приказа М3 РФ от 23.08.2016 № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности», п. 2.1 приказа М3 РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», п. 4.1, 4.2, 4.3, 4.6, 4.9, 4.10 приказа Минсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Представленные журналы учета клинико-экспертной работы оформлены не в соответствии с приказом М3 РФ от 21.05.2002г. № 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно- профилактических учреждениях».