ГБУЗ "СЕВЕРСКАЯ ЦРБ" МЗ КК

Бригаде СМП МБУЗ МО Северский район «Северская ЦРБ» вызов передан 28.12.2017г через 2 часа 14 минут, после вызова СМП родственниками пациентки, находящейся вынужденном положении после полученной травмы, с признаками нарушения сознания и нарушениями системы кровообращения.

Нарушении установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: -результаты мероприятий внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи пациентке Даньковой Е.Ф. от 22.04.2018 б/№ оформлены «Актом внутреннего контроля качества », При разборе качества оказания медицинской помощи, комиссия ограничилась перечислением случаев госпитализации пациентки с диагнозами, неправомерно указав в заключении об отсутствии нарушений порядка оказания медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах. Комиссией не выполнена оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, адекватности проводимой интенсивной терапии, в том числе целесообразности назначения лекарственных препаратов; нет оценки соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации; не разработаны мероприятия по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов; разбор качества оказания медицинской помощи проведён формально. указаны причины развившихся осложнений и смерти пациентки, а также отсутствуют предложения по выработке мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в данном случае. отсутствует оценка (внутренний контроль) качества оказания амбулаторной медицинской помощи пациентке в структурных подразделениях мЦРБ а также отсутствует оценка действий бригады СМП, осуществлявшей доставку Даньковой Е.Ф. в приёмное отделение ЦРБ.

- п.6, п.10, п.16, п. 17, п.18 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", утверждённого приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 928н и п.3 Приказ Минздрава России от 20.06.2013 N 388н (ред. от 05.05.2016) "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи: по установленному предварительному диагнозу «ОНМК» предполагалась госпитализация в РСЦ г. Новороссийска или г. Краснодара, либо специализированное сосудистое отделение неврологического профиля. Однако прибывшая на вызов бригада СМП доставила пациентку непосредственно в приёмное отделение МБУЗ МО Северский район «Северская ЦРБ» в 20 часов 10 мин. 28.12.2018г.

Впациентка Данькова Е.Ф. не осмотрена врачом неврологом непосредственно в момент поступления; при этом не организовано выполнение электрокардиографии, забор крови для определения количества тромбоцитов, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ) в установленные сроки (не позднее 20 минут от момента поступления в стационар), так как отсутствуют временные показатели проведённых исследований (время выполнения). Также при поступлении не осмотрена кардиологом и офтальмологом, при наличии тяжёлой сопутствующей патологии, нет интерпретации ЭКГ исследования в динамике. - компьютерная томография Даньковой Е.Ф. была выполнена до проведения забора крови для проведения вышеуказанных лабораторных исследований; - в копии медицинской карты стационарного больной Даньковой Е.Ф. №134, отсутствуют записи врача невропатолога о проведении мониторинга неврологического статуса, - не реже чем 1 раз в 4 часа при пребывании пациента в палате реанимации и интенсивной терапии (пациентка осматривалась 2 раза в сутки) Кроме того, в копии медицинской карты стационарного больной Даньковой Е.Ф. №134, отсутствуют записи анестезиолога-реаниматолога о проведении мониторинга соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза - не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще, (пациентка осматривалась только 2 раза в сутки, при наличии тяжёлого состояния пациента, наличия нарушений сознания и нестабильных гемодинамических показателей. Проведение оценки кратности мониторинга лабораторных показателей Даньковой Е.Ф. в палате реанимации и интенсивной терапии, не представляется возможным из-за отсутствия данных о времени выполнения лабораторных исследований (часов/минут).

В нарушение п.32 (ч.2) «Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» утверждённого приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 928н и п.10, п.14 «Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» утверждённого приказом Минздрава России от 15.11.2012 №918н (ред. от 14.04.2014) после выписки из стационара 13.01.2018 отсутствуют документально подтверждённые сведения о наблюдении за пациенткой участковым врачом терапевтом в период, предшествующий смерти пациентки, до 06.02.2018г. Сведения об оказания медицинской помощи гр. Даньковой Е.Ф. в МБУЗ МО Северский район «Северская ЦРБ» за период с 13.01.2018 по 06.2018г не предоставлены.