Проверка № 19180702033401 - ГБУЗ РХ "РКОД"

Ф. И. О.	Должность
Камзалаков Михаил Владимирович	Лаборант
Устинова Лариса Александровна	Главный специалист-эксперт отдела санитарного надзора
Погорелова Мария Леонидовна	Зав. отделом отбора и приёма проб, образцов
Лыжина Наталья Геннадьевна	Биолог вирусологической лаборатории с ПЦР
Итимешева Олеся Петровна	Врач - эпидемиолог
Пушнова Полина Игоревна	Лаборант
Пелевина Оксана Николаевна	Энтомолог
Беккер Елена Вячеславовна	Лаборант
Топоева Марианна Геннадьевна	Химик-эксперт
Луковенко Светлана Леонидовна	Врач-лаборант паразитологического отделения микробиологической лаборатории
Нишкевич Нина Александровна	Помощника врача - эпидемиолога,
Бирюкова Татьяна Анатольевна	Ведущий специалист-эксперт отдела санитарного надзора
Шулбаев Алексей Прокопьевич	Зоолог
Копылова Ирина Александровна	Главный специалист - эксперт отдела эпидемиологического надзора
Белогорлова Екатерина Евгеньевна	Врач - эпидемиолог
Каплярова Ирина Геннадьевна	Главный специалист - эксперт отдела эпидемиологического надзора

Описание

- в представленной рабочей инструкции по обработке эндоскопического инструментария не в полном объёме отражены вид, марка (модели) эндоскопов, лапароскопических наборов (для оперблока), эксплуатационной документации на них и на оборудование, предназначенное для их обработки и хранения; медицинской сестрой эндоскопического кабинета не пройдено повышение квалификации по вопросам обеспечения эпид. безопасности эндоскопических вмешательств; не обеспечено соблюдение требований к учёту стерилизации лапароскопических наборов оперблока, не представлен журнал учёта стерилизации изделий медицинского назначения (отсутствует), отсутствуют сведения о методе стерилизации, режиме стерилизации; не представлены сведения о присвоении идентификационных номеров наборов, используемых во время оперативных вмешательств; - при многократном применении (в пределах срока годности до 2 месяцев) рабочих растворов средств для ДВУ (5 % «Абсолюцид Нук») не проводится контроль уровня содержания действующего вещества в рабочем растворе экспресс индикаторами, отсутствуют сведения о результатах экспресс контроля уровня содержания действующих веществ в «Журнале контроля обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств»; - на контейнере с рабочим раствором дезсредства для дезинфекции при транспорти-ровании эндоскопов в оперблок, отсутствуют надписи с указанием названия средства, его концентрации, даты приготовления, срока годности;в представленных протоколах лабораторных исследований ежеквартального планового бактериологического контроля качества обработки эндоскопов отсутствуют исследования КМАФАнМ, плесневых и дрожжевых грибов, бактерий семейства Enterobacteriaceae, патогенных стафилококков, Pseudomonas-aeruginosа. Не представляется возможным оценить выбор контрольных точек для микробиологического исследования и кратность лабораторного контроля каждого эндоскопа. В помещении пищеблока места стока воды не укрыты съемными решетками;

Сведения о выданных предписаниях

1. №925-СЗ

В срок до 5 ноября 2019 года

Организовать повышение квалификации медицинского персонала, связанного с обработкой эндоскопического оборудования на базе организаций, имеющих лицензию на образовательную деятельность, включающим вопросы обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств (не реже одного раза в 5 лет) Основание: п.3.4 СП 3.1.3263-15 До 15.04.2019 Разработать рабочую инструкцию по обработке эндоскопического оборудования, в т.ч. для стерильных манипуляций (лапароскоп) с учётом положений СП 3.1.3263-15, в т.ч. с учетом: вида, марки (модели) эндоскопов, лапароскопических наборов (для оперблока), эксплуатационной документации на них и на оборудование, предназначенное для их обработки и хранения; актуализировать инструкцию под используемые: химические средства очистки, дезинфекции; оформить хронометраж этапов обработки;. Основание: п.3.3, п.7.2, п.8.3.2 СП 3.1.3263-15, п.2.4, п.2.16 раздел II СанПиН 2.1.3.2630-10, МУ 3.1.3420-17 До 15.04.2019 Обеспечить проведение экспресс - контроля уровня содержания действующего вещества с использование тест полосок с отражением сведений в Журнале контроля обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств. Основание: п.7.1 СП 3.1.3263-15 До 15.04.2019 Обеспечить соблюдение требований к организации мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний, связанных с эндоскопическими вмешательствами согласно п.3.5, п.10.4, 10.6 СП 3.1.3263-15, а именно: - организовать производственный контроль за качеством обработки эндоскопов, - обеспечить проведение микробиологического исследования смывов с поверхностей вводимой части эндоскопа, клапанов, гнезд клапанов, блока управления, из биопсийного канала. До 05.11.2019

Описание

- не обеспечено в полном объёме соблюдение требований к организации про-тивоэпидемических и профилактических мероприятий по профилактике ИСМП, в штате уч-реждения отсутствует врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога; заседания ко-миссии по ИСМП не проводятся ежеквартально, протоколы заседания не представлены; - не принимаются меры по выявлению, учету и регистрации после-операционных инфекций и других инфекционных заболеваний, связанных с пребыванием пациентов в медицинских организациях. Согласно представленным сведениям за истекший период 2018г. в отделении общей онкологии проведено 725 оперативных вмешательств, из них экстренных 9; 22 лапароскопических операции; в ХТО 570 операций, их них экстренных 7. При этом, риск развития внутрибольничных инфекций (ВБИ) для чистых ран составляет 1 - 5%, для условно-чистых - 3 - 11%, загрязненных - 10-17% и для грязных - более 25-27%, что свидетельствует о недоучёте случаев ВБИ. Не проводится микробиологический мониторинг за возбудителями ИСМП (данные видовой идентификации возбудителей ИСМП, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды; определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и другим).

Сведения о выданных предписаниях

1. №925-СЗ

В срок до 5 ноября 2019 года

Принять меры по укомплектованию кадрового состава (врач эпидемиолог и /или помощник врача - эпидемиолога). Основание: п.1.4, п.1.6. раздел III СанПиН 2.1.3.2630-10. До 05.11.2019 Обеспечить проведение заседаний комиссии по ИСМП ежеквартально Основание: п.1.6. раздел III СанПиН 2.1.3.2630-10 До 05.11.2019 Принять меры по выявлению, учету и регистрации послеоперационных и других инфекционных заболеваний, связанных с пребыванием пациентов в медицинской организации. Основание: п.2.1, п.2.3, п.2.35 раздел III СанПиН 2.1.3.2630-10 До 05.11.2019 Обеспечить проведение микробиологического мониторинга за возбудителями ИСМП (данные видовой идентификации возбудителей ИСМП, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды; определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и другим). Основание: п.2.1 раздел III СанПиН 2.1.3.2630-10 До 05.11.2019

Описание

- не обеспечено в полном объёме соблюдение требований к организации про-тивоэпидемических и профилактических мероприятий по профилактике ИСМП, в штате уч-реждения отсутствует врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога; заседания ко-миссии по ИСМП не проводятся ежеквартально, протоколы заседания не представлены; - не принимаются меры по выявлению, учету и регистрации после-операционных инфекций и других инфекционных заболеваний, связанных с пребыванием пациентов в медицинских организациях. Согласно представленным сведениям за истекший период 2018г. в отделении общей онкологии проведено 725 оперативных вмешательств, из них экстренных 9; 22 лапароскопических операции; в ХТО 570 операций, их них экстренных 7. При этом, риск развития внутрибольничных инфекций (ВБИ) для чистых ран составляет 1 - 5%, для условно-чистых - 3 - 11%, загрязненных - 10-17% и для грязных - более 25-27%, что свидетельствует о недоучёте случаев ВБИ. Не проводится микробиологический мониторинг за возбудителями ИСМП (данные видовой идентификации возбудителей ИСМП, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды; определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и другим).

Сведения о выданных предписаниях

1. №925-СЗ

В срок до 5 ноября 2019 года

Принять меры по укомплектованию кадрового состава (врач эпидемиолог и /или помощник врача - эпидемиолога). Основание: п.1.4, п.1.6. раздел III СанПиН 2.1.3.2630-10. До 05.11.2019 Обеспечить проведение заседаний комиссии по ИСМП ежеквартально Основание: п.1.6. раздел III СанПиН 2.1.3.2630-10 До 05.11.2019 Принять меры по выявлению, учету и регистрации послеоперационных и других инфекционных заболеваний, связанных с пребыванием пациентов в медицинской организации. Основание: п.2.1, п.2.3, п.2.35 раздел III СанПиН 2.1.3.2630-10 До 05.11.2019 Обеспечить проведение микробиологического мониторинга за возбудителями ИСМП (данные видовой идентификации возбудителей ИСМП, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды; определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и другим). Основание: п.2.1 раздел III СанПиН 2.1.3.2630-10 До 05.11.2019

Описание

- в санузле при манипуляционной для проведения колоноскопии для высушивания рук пациентов используется одно тканевое полотенце; - на пищеблоке у всех сотрудников (7 человек) отсутствуют профилактические прививки против шигеллезов. Персонал рентгенкабинета на момент проверки 16.11.2018г. использует фотолабораторию для приема пищи, а также в качестве гардероба. В верхней одежде персонал проходит в фотолабораторию через процедурную и пультовую. В помещении имеется посуда столовая, кухонная, эл.чайник, холодильник, шкафы для верхней и санитарной одежды. Не созданы условия труда персонала в соответствии с требованиями санитарных правил. - стерильные медицинские инструменты в бактерицидных камерах хранятся в не-сколько слоев, а не в один слой (согласно паспорту к бактерицидной камере); - на момент проверки не представляется возможным оценить использование фактически стерильного материала при проведении эндоскопических вмешательств, т.к. в эндоскопическом кабинете, оперблоке не обеспечен в установленном порядке учёт их стерилизации, не представлены (отсутствуют) журналы учёта стерилизации. Загубники, биопсийные щипцы упакованы в стерилизационный упаковочный материал «ПИК ПАК» с размещёнными на наружной поверхности цветными химическими индикаторами 1 класса, что не позволяет судить о соблюдении параметров стерилизации и достижении условий, достаточных для надёжной стерилизации; химические тесты внутри стерилизуемых упаковок отсутствуют. Не обеспечено соблюдение требований к учёту стерилизации лапароскопических наборов оперблока, мягких укладок перевязочных (халатов), не представлены журналы учёта стерилизации изделий медицинского назначения (отсутствуют), отсутствуют сведения о методе стерилизации, режиме стерилизации

Сведения о выданных предписаниях

1. №925-СЗ

В срок до 5 ноября 2019 года

Обеспечить наличие одноразовых полотенец для высушивания рук пациентов в санузле при манипуляционной для проведения колоноскопии. Основание: п.13.6 СанПиН 2.1.3.2630-10. Обеспечить закладку и хранение стерильных медицинских инструментов в бактерицидных камерах согласно требованиям паспорта (инструкции) к бактерицидной камере, на основании п.2.29 раздела 2 СанПиН 2.1.3.2630-10. Оформить журналы учёта стерилизации многоразового медицинского инструментария и мягких укладок (ф.257) для проведения эндоскопических/лапароскопических манипуляций в эндоскопическом кабинете и оперблоке, стерильных халатов в перевязочных в установленном порядке. Обеспечить контроль режимов стерилизации внутри стерилизуемых упаковок (загубники, биопсийные шприцы) с использованием химических тестов. Основание: пп.2.34, 2.35 раздела 2 СанПиН 2.1.3.2630-10, п.4.9.3. приложения №5 методических указаний МУ 287-113 «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения». Обеспечить доработку 7-ми дневных меню и обеспечить питание больных в соответствии с лечебными показаниями по химическому составу, пищевой ценности. Основание: п.14.9. СанПиН 2.1.3.2630-10, приказ МЗ РФ от 05.08.2003г №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ РФ» таблица 1. До 05.11.2019

Описание

- в представленной рабочей инструкции по обработке эндоскопического инструментария не в полном объёме отражены вид, марка (модели) эндоскопов, лапароскопических наборов (для оперблока), эксплуатационной документации на них и на оборудование, предназначенное для их обработки и хранения; медицинской сестрой эндоскопического кабинета не пройдено повышение квалификации по вопросам обеспечения эпид. безопасности эндоскопических вмешательств; не обеспечено соблюдение требований к учёту стерилизации лапароскопических наборов оперблока, не представлен журнал учёта стерилизации изделий медицинского назначения (отсутствует), отсутствуют сведения о методе стерилизации, режиме стерилизации; не представлены сведения о присвоении идентификационных номеров наборов, используемых во время оперативных вмешательств; - при многократном применении (в пределах срока годности до 2 месяцев) рабочих растворов средств для ДВУ (5 % «Абсолюцид Нук») не проводится контроль уровня содержания действующего вещества в рабочем растворе экспресс индикаторами, отсутствуют сведения о результатах экспресс контроля уровня содержания действующих веществ в «Журнале контроля обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств»; - на контейнере с рабочим раствором дезсредства для дезинфекции при транспорти-ровании эндоскопов в оперблок, отсутствуют надписи с указанием названия средства, его концентрации, даты приготовления, срока годности;в представленных протоколах лабораторных исследований ежеквартального планового бактериологического контроля качества обработки эндоскопов отсутствуют исследования КМАФАнМ, плесневых и дрожжевых грибов, бактерий семейства Enterobacteriaceae, патогенных стафилококков, Pseudomonas-aeruginosа. Не представляется возможным оценить выбор контрольных точек для микробиологического исследования и кратность лабораторного контроля каждого эндоскопа. В помещении пищеблока места стока воды не укрыты съемными решетками;

Сведения о выданных предписаниях

1. №925-СЗ

В срок до 5 ноября 2019 года

Организовать повышение квалификации медицинского персонала, связанного с обработкой эндоскопического оборудования на базе организаций, имеющих лицензию на образовательную деятельность, включающим вопросы обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств (не реже одного раза в 5 лет) Основание: п.3.4 СП 3.1.3263-15 До 15.04.2019 Разработать рабочую инструкцию по обработке эндоскопического оборудования, в т.ч. для стерильных манипуляций (лапароскоп) с учётом положений СП 3.1.3263-15, в т.ч. с учетом: вида, марки (модели) эндоскопов, лапароскопических наборов (для оперблока), эксплуатационной документации на них и на оборудование, предназначенное для их обработки и хранения; актуализировать инструкцию под используемые: химические средства очистки, дезинфекции; оформить хронометраж этапов обработки;. Основание: п.3.3, п.7.2, п.8.3.2 СП 3.1.3263-15, п.2.4, п.2.16 раздел II СанПиН 2.1.3.2630-10, МУ 3.1.3420-17 До 15.04.2019 Обеспечить проведение экспресс - контроля уровня содержания действующего вещества с использование тест полосок с отражением сведений в Журнале контроля обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств. Основание: п.7.1 СП 3.1.3263-15 До 15.04.2019 Обеспечить соблюдение требований к организации мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний, связанных с эндоскопическими вмешательствами согласно п.3.5, п.10.4, 10.6 СП 3.1.3263-15, а именно: - организовать производственный контроль за качеством обработки эндоскопов, - обеспечить проведение микробиологического исследования смывов с поверхностей вводимой части эндоскопа, клапанов, гнезд клапанов, блока управления, из биопсийного канала. До 05.11.2019

Описание

- в санузле при манипуляционной для проведения колоноскопии для высушивания рук пациентов используется одно тканевое полотенце; - на пищеблоке у всех сотрудников (7 человек) отсутствуют профилактические прививки против шигеллезов. Персонал рентгенкабинета на момент проверки 16.11.2018г. использует фотолабораторию для приема пищи, а также в качестве гардероба. В верхней одежде персонал проходит в фотолабораторию через процедурную и пультовую. В помещении имеется посуда столовая, кухонная, эл.чайник, холодильник, шкафы для верхней и санитарной одежды. Не созданы условия труда персонала в соответствии с требованиями санитарных правил. - стерильные медицинские инструменты в бактерицидных камерах хранятся в не-сколько слоев, а не в один слой (согласно паспорту к бактерицидной камере); - на момент проверки не представляется возможным оценить использование фактически стерильного материала при проведении эндоскопических вмешательств, т.к. в эндоскопическом кабинете, оперблоке не обеспечен в установленном порядке учёт их стерилизации, не представлены (отсутствуют) журналы учёта стерилизации. Загубники, биопсийные щипцы упакованы в стерилизационный упаковочный материал «ПИК ПАК» с размещёнными на наружной поверхности цветными химическими индикаторами 1 класса, что не позволяет судить о соблюдении параметров стерилизации и достижении условий, достаточных для надёжной стерилизации; химические тесты внутри стерилизуемых упаковок отсутствуют. Не обеспечено соблюдение требований к учёту стерилизации лапароскопических наборов оперблока, мягких укладок перевязочных (халатов), не представлены журналы учёта стерилизации изделий медицинского назначения (отсутствуют), отсутствуют сведения о методе стерилизации, режиме стерилизации

Сведения о выданных предписаниях

1. №925-СЗ

В срок до 5 ноября 2019 года

Обеспечить наличие одноразовых полотенец для высушивания рук пациентов в санузле при манипуляционной для проведения колоноскопии. Основание: п.13.6 СанПиН 2.1.3.2630-10. Обеспечить закладку и хранение стерильных медицинских инструментов в бактерицидных камерах согласно требованиям паспорта (инструкции) к бактерицидной камере, на основании п.2.29 раздела 2 СанПиН 2.1.3.2630-10. Оформить журналы учёта стерилизации многоразового медицинского инструментария и мягких укладок (ф.257) для проведения эндоскопических/лапароскопических манипуляций в эндоскопическом кабинете и оперблоке, стерильных халатов в перевязочных в установленном порядке. Обеспечить контроль режимов стерилизации внутри стерилизуемых упаковок (загубники, биопсийные шприцы) с использованием химических тестов. Основание: пп.2.34, 2.35 раздела 2 СанПиН 2.1.3.2630-10, п.4.9.3. приложения №5 методических указаний МУ 287-113 «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения». Обеспечить доработку 7-ми дневных меню и обеспечить питание больных в соответствии с лечебными показаниями по химическому составу, пищевой ценности. Основание: п.14.9. СанПиН 2.1.3.2630-10, приказ МЗ РФ от 05.08.2003г №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ РФ» таблица 1. До 05.11.2019

ГБУЗ РХ "РКОД"

Объекты и итоги проверки