Проверка № 182100281951 от 17 июня 2021 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
БУЗ УР "ГКБ №6 МЗ УР"
Дата проведения
17 июня 2021 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Удмуртской Республике
Цель проверки
Настоящая проверка проводится с целью проверки обоснованности фактов в обращении Лагуновой К.А. (вх. 01-20/Л-137 от 01.06.2021), поступившее в адрес Территориального органа Росздравнадзора по Удмуртской Республике, с доводами некачественного оказания медицинской помощи ее матери Лагуновой Н.А. медицинскими работниками БУЗ УР «ГКБ№6 МЗ УР», что впоследствии привело к ее смерти
Объекты и итоги проверки
Адрес
426009, Россия, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 81
Дата составления акта о проведении проверки
2 июля 2021 года
Руководители или уполномоченные представители юридического лица или ИП, присутствовавшие при проведении проверки
Вдовина Н. П.
Информация о результатах проверки
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Ознакомлена
Информация о выявленных нарушениях
Описание
1.В нарушение "Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10 (08.02.2020)" (утв. Минздравом России) При проведении проверки медицинской карты стационарного больного выявлены следующие нарушения «Временных методических рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10 (08.02.20210)
Среднетяжелое течение
в инфекционном отделении №5 Дата анализов нарушение
Клинический анализ крови Клинический анализ крови не позднее 12 часов после поступления x 1 раз в 2 - 3 дня 22.03, 29.03 Не выполнен
анализ при поступлении, не проводился 1 раз в 2-3 дня
Биохимические исследования по показаниям Биохимические исследования x 1 раз в 2 - 3 дня 17.04, 22.04,
29.04 Не соблюдались рекомендованные сроки проведения
Контроль гемостаза: D-димер не позднее 24 часов от поступления
Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген, D-димер) - не реже 2 раза в неделю, далее по показаниям D-димер в отделении не проводились
СРБ не позднее 24 часов от поступления, далее - не реже 2 раз в неделю; прокальцитонин не менее 1 раза, далее - по показаниям
Ферритин при поступлении и повторно по показаниям - не менее 2 раз;
ИЛ-6 при доступности 17.04, 22.04, 26.04, 29.04 Ферритин не определялся
На температурном листе имеется информация об 2 кратном измерения SpO2 в инфекционном отделении №5, т.е. не соблюдался п. 5.8. мониторинг клинических и лабораторных показателей «измерение - SpO2 у пациентов, находящихся в стационаре - три раза в день».
Нарушение п. 2.2 приказа МЗ РФ от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»:
В информирован добровольном согласия пациента на виды медицинских вмешательств перечень вопросов для сбора эпидемиологического анамнеза нет ФИО и подписи медицинского работника;
В медицинской карте имеется две записи от 26.03.21г. время 10ч.00мин. с разной информацией и объективным статусом.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 24/21 | В срок до 1 ноября 2021 года |
| 1.В нарушение "Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10 (08.02.2020)" (утв. Минздравом России) При проведении проверки медицинской карты стационарного больного выявлены следующие нарушения «Временных методических рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10 (08.02.20210) Среднетяжелое течение в инфекционном отделении №5 Дата анализов нарушение Клинический анализ крови Клинический анализ крови не позднее 12 часов после поступления x 1 раз в 2 - 3 дня 22.03, 29.03 Не выполнен анализ при поступлении, не проводился 1 раз в 2-3 дня Биохимические исследования по показаниям Биохимические исследования x 1 раз в 2 - 3 дня 17.04, 22.04, 29.04 Не соблюдались рекомендованные сроки проведения Контроль гемостаза: D-димер не позднее 24 часов от поступления Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген, D-димер) - не реже 2 раза в неделю, далее по показаниям D-димер в отделении не проводились СРБ не позднее 24 часов от поступления, далее - не реже 2 раз в неделю; прокальцитонин не менее 1 раза, далее - по показаниям Ферритин при поступлении и повторно по показаниям - не менее 2 раз; ИЛ-6 при доступности 17.04, 22.04, 26.04, 29.04 Ферритин не определялся На температурном листе имеется информация об 2 кратном измерения SpO2 в инфекционном отделении №5, т.е. не соблюдался п. 5.8. мониторинг клинических и лабораторных показателей «измерение - SpO2 у пациентов, находящихся в стационаре - три раза в день». Нарушение п. 2.2 приказа МЗ РФ от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: В информирован добровольном согласия пациента на виды медицинских вмешательств перечень вопросов для сбора эпидемиологического анамнеза нет ФИО и подписи медицинского работника; В медицинской карте имеется две записи от 26.03.21г. время 10ч.00мин. с разной информацией и объективным статусом. | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ