Проверка № 14150601382726 от 7 декабря 2015 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
ГБУ РС (Я) "ВИЛЮЙСКАЯ ЦРБ ИМЕНИ П.А. ПЕТРОВА"
Дата проведения
7 декабря 2015 года — 11 января 2016 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Обращение гр. Г
Правовое основание проведения проверки
Уведомление - Поступление в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля обращений и заявлений граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации о следующих фактах - причинение вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
Объекты и итоги проверки
Адрес
678200, Россия, Республика Саха (Якутия), Вилюйский район, г. Вилюйск, ул. П. Харлампьева, д. 11 а
Дата составления акта о проведении проверки
11 января 2016 года
Информация о выявленных нарушениях
Описание
1. В женской консультации ГБУ РС(Я) «Вилюйская ЦРБ» беременной Григорьевой К.Г. из группы высокого перинатального риска не организовано качественное наблюдение и лечение при наличии экстрагенитальной патологией и угрозы прерывания беременности.
2. Причиной преждевременного прерывания беременности в сроке 27 недель явилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты на фоне ВСД по гипотоническому типу, фетопланцентарной недостаточности, хроническая внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода. Анемия беременной на фоне сопутсвующей патологии (резидуальная энцефалопатия с выраженными вегетативными дисфункциями и гипотоническими кризами, носительница урогенитального хламидиоза). В ходе операции нижнесрединной лапаротомии, малого кесарево сечения на нижнем сегменте матки извлечен плод в крайне тяжелом состоянии с массой тела 946гр., ростом 27см. Оценка по шкале Апгар 1/2/5 баллов.
3. Смерть плода произошла через 1сутки 8 часов после оперативного прерывания беременности от синдрома дыхательных расстройств, болезни гиалиновых мембран. дыхательной недостаточности 3-4 ст., перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза, тяжелой степени, острый период. Не исключается ВЖК. Судорожный синдром. Недоношенность 27 недель. Патолого-анатомическое исследование плаценты и плода не производилось.
4. В соответствии с приказом МЗ и МП РФ от 29.04.1994г. № 82 «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий», п.4 Инструкции об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода, утв.Приказом МЗРФ и Госкомитета РФ по статистике от 04.12.1992г. №318/190 (нормативные документы действовали на момент события) врачебное свидетельство о перинатальной смерти выдается на мертворожденных и умерших детей с массой тела более от 500, 0гр. до 999гр. (сроке гестации 22-27недель) , если они прожили полных 7 суток. Медицинской организацией выдана выписка из медицинской карты.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 425-вн | В срок до 20 мая 2016 года |
| -Провести разбор по факту оказания некачественной медицинской помощи на врачебной конференции (представить протокол, список участников); -организовать семинар для медицинских работников по оформлению и ведению медицинской документации (представить протокол семинара); -издать приказ о порядке оформления первичной медицинской документации в женской консультации, представления беременных с высоким перинатальным риском на Врачебную комиссию. Принять меры: -по своевременному оформлению добровольного информированного согласия и (или) отказ на медицинской вмешательство в женской консультации, гинекологическом отделении (представить копии информированного согласия и (или) отказ на медицинской вмешательство). -организовать проведение лечебно-диагностических мероприятий женщинам в период беременности согласно утвержденному Порядку медицинской помощи. -обеспечить надлежащий мониторинг беременных с перинатальным риском в женской консультации (представить копии протоколов консилиума, врачебной комиссии из медицинской карты беременной).. Обеспечить обязательное исполнение Порядка проведения патолого-анатомических исследований плаценты и плода. Принять исчерпывающие организационные меры по устранению причин возникновения выявленных нарушений и предупреждения возникновения впредь: | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
Адрес
678200, Россия, Республика Саха (Якутия), Вилюйский район, г. Вилюйск, ул. П. Харлампьева, д. 11 а
Нет данных о результатах проверки
