Проверка № 041800352733 от 7 мая 2018 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
БУЗ РА "ЧЕМАЛЬСКАЯ РБ"
Дата проведения
7 мая 2018 года — 4 июня 2018 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверки фактов, изложенных в информации Майминского межрайонного Следственного отдела Следственного управления Следственного комитета России по Республике Алтай от 25.04.2018
Правовое основание проведения проверки
Заявление КО - Поступление в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля обращений и заявлений граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации о следующих фактах - возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, а также угрозы чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Бурулова Клара Васильевна | Заместитель руководителя |
| Сабашкина Ольга Ивановна | Специалист-эксперт |
| Меткечекова Елена Владиславовна | Начальник отдела |
Объекты и итоги проверки
Адрес
649240, Республика Алтай, Чемальский район, с. Чемал, ул. Чемальская, 4.
Дата составления акта о проведении проверки
4 июня 2018 года
Руководители или уполномоченные представители юридического лица или ИП, присутствовавшие при проведении проверки
Газенко Ю. В.
Информация о результатах проверки
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Главный врач Манеев Д.В. 04.06.2018, 17.00
Информация о выявленных нарушениях
Описание
6. В нарушение приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» разбор случая младенческой смертности М. проведен формально, без учета утвержденных критериев оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций по оказании медицинской помощи детям с РДС (респираторный дистресс синдром), что свидетельствует о недостаточном внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности БУЗ РА «Чемальская РБ».
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Предписание № 49 | В срок до 4 июля 2018 года |
| Принять меры по организации работы Врачебной комиссии надлежащим образом в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения РФ от 05.05.2012 № 502н | |
Описание
4. В нарушение приказа Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий», от 15.11.2012 № 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» при родах отсутствует врач неонатолог.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Предписание № 49 | В срок до 4 июля 2018 года |
| Принять меры по исполнению порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» и порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» в части присутствия при родах врача неонатолога. | |
Описание
7. В нарушение ст..38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» аппарат искусственной вентиляции легких не подвергался техническому обслуживанию.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Предписание № 49 | В срок до 4 июля 2018 года |
| Принять меры по техническому обслуживанию медицинского оборудования (ИВЛ Спировита 312) в соответтсвии со ст.38 ФЗ 323 от 21.11.2011 | |
Описание
8. Вышеперечисленные нарушения относятся к лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности. Таким образом, при оказании медицинской помощи ребенку М. допущены нарушения п.п. «б» п.4, п.п. «а», п.п. «б» п.5 Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково».
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц |
| Ч.3 ст.19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, 20000, оплачены |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Предписание № 49 | В срок до 4 июля 2018 года |
| Принять меры по недопущению нарушений лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности. Провести семинары по нормативным актам, требования которых нарушены при оказании медицинской помощи М. | |
Описание
2. В нарушение приказа Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий» беременная осмотрена врачом стоматологом 1 раз при наличии кариеса.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Предписание № 49 | В срок до 4 июля 2018 года |
| Принять меры по проведению беременным осмотров, консультаций специалистов в соответствии с требованиями Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» | |
Описание
1. В нарушение приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», Клинических рекомендаций «Ведение новорожденных с респираторным дистресс синдромом», 2016г.: отсутствие мониторирования жизненно важных функций - нет контроля сатурации, АД, КОС, рентгенографии ОГК, УЗИ, биохимия крови, оценка функции дыхания по шкале Сильверман, коагулограммы, что привело к недооценке тяжести нарушений и позднему оказанию реанимационных мероприятий: позднее начало респираторной поддержки (параметры ИВЛ не указаны), кардиотоническая поддержка проведена однократно, но по тяжести состояния должна была быть продолжена, позднее введение куросурфа, не скорректирована гипогликемия, не установлен сосудистый доступ. Диагноз установлен поздно (через 1, 5 часа, когда наступила остановка дыхания). Нет записи врача, который транспортировал ребенка.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Предписание № 49 | В срок до 4 июля 2018 года |
| Принять меры по соблюдению в полном объеме требований приказа Минздрава России от 10.05.2017г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», Клинических рекомендаций «Ведение новорожденных с респираторным дистресс синдромом», 2016г. | |
Описание
5. В нарушение приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» врач педиатр Захарова И.В., не имеет подготовки по специальности «неонатология», врач реаниматолог Табыдаков А.А. не имеет подготовку по вопросам интенсивной терапии новорожденных.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Предписание № 49 | В срок до 4 июля 2018 года |
| Принять меры по направлению специалистов на повышение квалификации по «неонатологии» и по вопросам интенсивной терапии новорожденных для обеспечения качественной медицинской помощи новорожденным | |
Описание
В нарушение приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в индивидуальной карте беременной и родильницы № 132 отсутствуют даты осмотров специалистами и их подписи, в медицинской документации отсутствует протокол решения консилиума врачей.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. Предписание № 49 | В срок до 4 июля 2018 года |
| Принять меры по исполнению требований приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н, в части оформления медицинской документации | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ