Проверка № 002004477621 от 4 августа 2020 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
ГБУЗ "ГКБ №2 ИМ.Ф.Х.ГРАЛЯ"
Дата проведения
4 августа 2020 года — 31 августа 2020 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Исполнения функции контроля и надзора в сфере донорства крови и ее компонентов по факту причинения вреда жизни здоровью граждан по информации поступившей в территориальный отдел Межрегионального управления 91 ФМБА России извещения о посттрансфузионном осложнении от 27072020 г 1262 вх 5 от 27072020 г мотивированное представление должностного лица органа государственного контроля надзора от 28072020 г 08 636
Правовое основание проведения проверки
Причинение вреда жизни здоровью граждан вреда животным растениям окружающей среде объектам культурного наследия памятникам истории и культуры народов Российской Федерации музейным предметам и музейным коллекциям включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации особо ценным в том числе уникальным документам Архивного фонда Российской Федерации документам имеющим особое историческое научное культурное значение входящим в состав национального библиотечного фонда безопасности государства а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Шабурова Екатерина Михайловна | Ведущий специалистэксперт |
| Савельева Наталья Владимировна | Специалист эксперта |
| Насибуллина Татьяна Владимировна | Заместитель руководителя |
Объекты и итоги проверки
Адрес
Пермский край г Пермь ул Пермская д 230
Дата составления акта о проведении проверки
30 августа 2020 года
Информация о выявленных нарушениях
Описание
В ГБУЗ «ГКБ 2 им ФХ Граля» не разработаны инструкции СОПы для этапов хранения транспортировки выбраковки компонентов донорской крови с описанием соответствующих работ и последовательность действий персонала по их выполнению
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| Разработать инструкции СОПы для этапов хранения транспортировки выбраковки компонентов донорской крови с описанием соответствующих работ и последовательностью действий персонала по их выполнению | |
Описание
В ГБУЗ «ГКБ 2 им ФХ Граля» не утверждена комиссия и график проведения внутренних проверок в целях оценки эффективности системы безопасности в учреждении
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| Утвердить комиссию и график проведения внутренних проверок в целях оценки эффективности системы безопасности при обращении донорской крови и или ее компонентов в учреждении | |
Описание
В ГБУЗ «ГКБ 2 им ФХ Граля» не проводятся регулярные комиссионные внутренние проверки в целях оценки эффективности системы безопасности при обращении донорской крови и или ее компонентов
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| Обеспечить проведение регулярных комиссионных внутренних проверок в целях оценки эффективности системы безопасности при обращении донорской крови и или ее компонентов с фиксацией результатов | |
Описание
В ГБУЗ «ГКБ 2 им ФХ Граля» при поступлении пациента нуждающегося в проведении трансфузии врачом проводящим трансфузию не внесена информация о проведении первичного определения группы крови по системе АВО и резуспринадлежности с результатами определения в медицинскую документацию реципиента
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| При поступлении пациента нуждающегося в проведении трансфузии врачом проводящим трансфузию обеспечить внесение информации о проведении первичного определения группы крови по системе АВО и резуспринадлежности и результаты определения в медицинскую документацию реципиента | |
Описание
Образец крови пациента после первичного определения группы крови по системе АВО и резуспринадлежности на подтверждающее исследование в клиникодиагностическую лабораторию ГБУЗ «ГКБ 2 им ФХ Граля» в срочном порядке не направлен
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| Обеспечить направление образца крови реципиента на подтверждающие исследования в клиникодиагностическую лабораторию учреждения после первичного определения группы крови по системе АВО и резуспринадлежности | |
Описание
При проведении проб на совместимость врачи ГБУЗ «ГКБ 2 им ФХ Граля» допустили нарушение методики и неверно трактовал результат
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| Обеспечить обязательное проведение проб на совместимость при трансфузии донорской крови и или ее компонентов в установленном порядке | |
Описание
Организация и проведение трансфузии 20072020 г и 21072020 г пациенту И осуществлялась врачами у которых отсутствует обучение и документы по вопросам трансфузиологии
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| Не допускать к организации и проведению трансфузии врачей не прошедших обучение по трансфузиологии | |
Описание
Субъектом обращения донорской крови и или ее компонентов ГБУЗ «ГКБ 2 им ФХ Граля» не обеспечено обучение персонала в соответствии с выполняемыми видами работ по хранению транспортировке и клиническому использованию донорской крови и или ее компонентов и наличие документов подтверждающих квалификацию персонала
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| Обеспечить обучение персонала в соответствии с выполняемыми видами работ по хранению транспортировке и клиническому использованию донорской крови и или ее компонентов и наличие документов подтверждающих квалификацию персонала | |
Описание
В ГБУЗ «ГКБ 2 им ФХ Граля» информация о движении компонентов донорской крови зарегистрирована не в полном объеме в Журнал прихода компонентов крови отделения анестезиологииреанимации не внесена информация о полученных 21072020 г из КПК гемаконах эритроцитарной взвеси для пациента И
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| Обеспечить внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов в целях обеспечения безопасности клинического использования донорской крови и ее компонентов в Журнал прихода компонентов крови отделения анестезиологииреанимации своевременно вносить информацию о всех полученных из КПК гемаконах | |
Описание
В отделении анестезиологииреанимации ГБУЗ «ГКБ 2 им ФХ Граля» повторная трансфузия реципиенту И проводилась без подтверждающего исследования групповой резус принадлежности и фенотипирования по антигенам
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| Обеспечить проведение определения антигенов К С с Е е в клиникодиагностической лаборатории учреждения лицам которым показаны повторные трансфузии | |
Описание
Для проведения последующей гемотрансфузии пациенту И имеющему в анамнезе посттрансфузионное осложнение не произведен индивидуальный подбор компонентов крови в клиникодиагностической лаборатории ГБУЗ «ГКБ 2 им ФХ Граля»
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| В связи с изменением с 2021 года законодательства РФ отмена некоторых нормативных правовых актов пункт предписания не подлежит оценке |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| Обеспечить проведение индивидуального подбора компонентов крови в клиникодиагностической лаборатории учреждения реципиентам имеющим в анамнезе посттрансфузионные осложнения | |
Описание
В медицинской карте стационарного больного 11658 в протоколах трансфузии при внесении результата контрольной проверки группы крови реципиента по системе АВ0 не указан производитель серия и срок годности используемых при проведении исследований реактивов 33 раствор полиглюкина
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| В протоколах трансфузии при внесении результата контрольной проверки группы крови реципиента по системе АВ0 обеспечить внесении информации о производителе серии и сроке годности всех используемых при проведении исследований реактивов | |
Описание
В ГБУЗ «ГКБ 2 им ФХ Граля» в медицинской карте стационарного больного 11658 в протоколах трансфузий паспортные данные с этикетки донорского контейнера внесены не в полном объеме отсутствует информация о фенотипе донора
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| Обеспечить внесение в протоколы трансфузий паспортные данные с этикетки донорского контейнера в полном объеме информация о фенотипе донора | |
Описание
ГБУЗ «ГКБ 2 им ФХ Граля» не обеспечено внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов в целях обеспечения безопасности клинического использования донорской крови и ее компонентов в «Журнал регистрации переливаний крови и её компонентов» отделения анестезиологии и реанимации не внесена информация о перелитых 21072020 г реципиенту И компонентов донорской крови 2 дозы эритроцитарной взвеси
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| Обеспечить внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов в целях обеспечения безопасности клинического использования донорской крови и ее компонентов в «Журнал регистрации переливаний крови и её компонентов» отделения анестезиологии и реанимации своевременно вносить информацию о перелитых реципиентам компонентов донорской крови | |
Описание
При проведении контрольных исследований перед трансфузией врачами ГБУЗ «ГКБ 2 им ФХ Граля» была нарушена полнота или техника выполнения этих исследований
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений |
| Акт внеплановой проверки от 26052021 г 27ВТО |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 081616П | В срок до 10 мая 2021 года |
| При проведении трансфузии переливании консервированной донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов врачом проводящим трансфузию переливание донорской крови и или ее компонентов соблюдать полноту и технику выполнения контрольных исследований перед трансфузией | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
Адрес
Пермский край г Пермь ул Пермская д 228лит А
Нет данных о результатах проверки
Адрес
Пермский край и Пермь ул Плеханова 36
Нет данных о результатах проверки