ГБУЗ СО "ЦГБ №2"

1. В медицинских картах стационарного больного №1890/2562, №1547/2899) (ф.№003/у) при внесении результата первичного определения группы крови пациента по системе АВ0 и резус-принадлежности не указывается производитель и срок годности реактивов (реагентов) (не обеспечена прослеживаемость), используемых при проведении исследований

4. Во всех проверенных медицинских картах стационарного больного (медицинские карты №3042/3356, №5018/4483, 6652/4971 №1890/2562, №6119/4749, №5577/4721, №1547/2899) (ф.№003/у) в протоколах трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов отсутствует (не внесена) информация об оценке диуреза, цвета мочи реципиента до начала трансфузии, через 1 час и через 2 часа после трансфузии,

1. В МБУ «ЦГБ №2» не обеспечено внесение соответствующей информации в медицинскую документацию, позволяющей проследить все этапы работ по клиническому использованию донорской крови и (или) ее компонентов: в медицинской документации не регистрируется процедура подогревания контейнера с свежезамороженной плазмой (далее СЗП) перед трансфузией, таким образом, не представляется возможным проследить время начала и время окончания выполнения работ по размораживанию свежезамороженной плазмы, номер размораживаемого донорского контейнера с трансфузионной средой, температурный режим подогревания плазмы, в течение какого времени была начата трансфузия СЗП после ее размораживания, а также установить исполнителя работ (нарушена прослеживаемость)

5. В медицинских картах стационарного больного №3042/3356, №5018/4483, 6652/4971 №1890/2562, №6119/4749, №5577/4721, №1547/2899 (ф.№003/у) в протоколах трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов не внесены (отсутствуют) сведения о фенотипе крови реципиента

7. В медицинской карте стационарного больного №1547/2899 (ф.№003/у) в протоколе трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов от 20.02.2019г. не обеспечено внесение информации, позволяющая оценить безопасность клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов: отсутствует информация о результатах проведения проб (каждой пробы) на индивидуальную совместимость

3. В медицинской карте стационарного больного (ф.№003/у) №1547/2899 в протокол трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов от 19 февраля 2019 года внесена недостоверная информация о перелитом компоненте донорской крови: согласно паспортным данным с этикетки донорского контейнера реципиенту была перелита эритроцитарная взвесь с удаленным лейкотромоцитарным слоем (фильтрованная), а в протоколе трансфузии указан перелитый компонент донорской крови - эритроцитарная взвесь фильтрованная), что затрудняет идентификацию и прослеживаемость данных

6. Стандартные операционные процедуры (далее СОП) для всех этапов транспортировки, хранения, клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, описывающие соответствующие работы и последовательность действий персонала по их выполнению в МБУ «ЦГБ №2» не разработаны (за исключением СОП по определению группы крови и резус принадлежности реципиента и донора)

2. Во всех проверенных медицинских картах стационарного больного (медицинские карты №3042/3356, №5018/4483, 6652/4971 №1890/2562, №6119/4749, №5577/4721, №1547/2899) (ф.№003/у) в протоколах трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов при внесении результата контрольной проверки группы крови реципиента по системе АВ0 не указывается производитель реактивов (реагентов), используемых при проведении исследований

9. В медицинской карте стационарного больного №5577/4721 (ф.№003/у) отсутствуют результаты клинического анализа мочи и крови на следующий день после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, проведенной 26.06.2019г.,

2. Подогревание эритроцитсодержащих компонентов донорской крови до 37оС перед трансфузией в МБУ «ЦГБ №2» не проводится

2. В МБУ «ЦГБ №2» не обеспечено внесение соответствующей информации в медицинскую документацию (нарушена прослеживаемость), позволяющей проследить все этапы работ по клиническому использованию донорской крови и (или) ее компонентов на этапе утилизации компонентов донорской крови: регистрация данных осуществляется не в полном объеме (в актах о выбраковке продукции по истечению её срока годности наименование списываемой трансфузионной среды не соответствует информации с этикетки донорского контейнера; в «Журнале поступления и выдачи компонентов крови и трансфузиологических средств» не указывается номер акта о списании компонентов донорской крови), что затрудняет прослеживаемость и идентификацию в целях обеспечения безопасности клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов

6. В медицинских картах стационарного больного №3042/3356, №5018/4483, 6652/4971 №1890/2562, №6119/4749, №5577/4721, №1547/2899 (ф.№003/у) в протоколах трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов не внесены (отсутствуют) сведения о результатах исследования на наличие у реципиента антиэритроцитарных антител

10. Информация, внесенная в учетно-регистрационную документацию, отражающую организацию и проведение трансфузионной терапии в медицинской организации, содержит сведения, не позволяющие идентифицировать и проследить регистрационные данные о компонентах донорской крови на этапе их транспортировки (нарушена прослеживаемость): согласно записей в «Журнале времени выдачи и температурного режима автотранспортировки компонентов крови из ОСПК в МБУ ЦГБ №2», не представляется возможным четко установить (проследить), какой именно донорский контейнер с трансфузионной средой был получен/доставлен в конкретную дату из ГБУЗ СО «ОСПК» в МБУ «ЦГБ №2» (отсутствуют сведения, позволяющие идентифицировать полученный донорский контейнер (номер контейнера, код донора) с трансфузионной средой),

8. В медицинской карте стационарного больного №5577/4721 (ф.№003/у) в протоколе трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов от 26.06.2019г. не обеспечено внесение информации, позволяющая оценить безопасность клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов: отсутствует информация (не указан результат) о проведении биологической пробы перед трансфузией