ГБУЗ "СОКБ"

В ГБУЗ «СОКБ» имеет место одномоментное применение трех различных форм протоколов трансфузии донорской крови и ее компонентов, два из которых по своей форме и содержанию не соответствуют образцу, приведенному в приложении №1 к Правилам клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 апреля 2013 года №183н (пункт 18)»

В ГБУЗ СОКБ в ОПК не соблюдается поточность движения материалов и людей в соответствии с последовательностью выполнения производственных операций

В ГБУЗ СОКБ в отделении переливания крови помещение старшей медицинской сестры ОПК используется не в соответствии со своим назначением в период с 08 часов 30 минут до 11 часов 00 минут в данном помещении проводится забор и исследование крови доноров перед кроводачей для определения группы крови и содержания гемоглобина

Хранение эритроцитсодержащих компонентов донорской крови в ОПК осуществляется в бытовом холодильнике Stinol, не предназначенном по своему назначению для хранения компонентов донорской крови

В клинико-диагностическом отделе лабораторного отделения ГБУЗ СОКБ хранение реагентов цоликлонов для определения группы крови, резус-принадлежности осуществляется в бытовом холодильнике АТЛАНТ МХ-365, не предназначенном по своему назначению для этих целей

Замораживание плазмы в ОПК проводится в быстрозамораживателе плазмы FRIGERA при температуре - 49С в течение 60 минут

В ГБУЗ СОКБ выполнение работ по замораживанию плазмы регистрируется не в полном объёме - указывается общее количество донорских контейнеров с плазмой, подвергшихся замораживанию без указания номера донорских контейнеров СЗП. Таким образом не представляется возможность проследить, когда в какой день была заморожена плазма после ее заготовки нарушена прослеживаемость

В ГБУЗ СОКБ на момент проведения проверки - 04 декабря 2017 года, в ОПК хранение необследованной донорской крови осуществлялось при температуре +12оС,

Хранение эритроцитсодержащих компонентов донорской крови в проверенных стационарных отделениях ГБУЗ СОКБОАР №2 Хирургическое отделение Онкологическое отделение Терапевтическое отделение ОАР новорожденных Акушерское отделение, осуществляется в бытовых холодильниках Атлант, Бирюса, NORD, STINOL

Хранение замороженной аутоплазмы, карантинизированной свежезамороженной плазмы в акушерском отделении ГБУЗ СОКБ, осуществляется в бытовых низкотемпературных камерах NORD, не являющихся изделием медицинского назначения и не предназначенных для хранения компонентов донорской крови

В стационарных отделениях ГБУЗ СОКБ ОАР №2, хирургическое отделение, онкологическое отделение, терапевтическое отделение, акушерское отделение в отдельные дни зафиксировано нарушение температурного режима условий хранения эритроцитсодержащих компонентов крови в холодильниках

В акушерском отделении ГБУЗ СОКБ не осуществляется контроль не регистрируется температурный режим условий хранения свежезамороженной плазмы и замороженной аутоплазмы

14. Транспортировка компонентов донорской крови в клинические подразделения ГБУЗ СОКБ осуществляется медицинскими работниками в бытовых термосумках TERMOS, не предназначенных для транспортировки компонентов крови

Для транспортировки СЗП из ОПК ГБУЗ СОКБ в ГБУЗ ТО ОСПК используются термоконтейнеры МПТ, предназначенные, согласно паспорта, для временного хранения и транспортирования медицинских иммуно-биологических препаратов и других биологических материалов. Данные контейнеры не предназначены для транспортирования компонентов донорской крови

В ГБУЗ СОКБ на момент проведения проверки - 05 декабря 2017 года в отделениях ГБУЗ СОКБ отсутствовали отдельные реагенты цоликлоны, применение которых предусмотрено техникой для определения группы крови и резус-принадлежности в хирургическом, онкологическом, терапевтическом, акушерском отделениях цоликлон анти-АВ в терапевтическом отделении цоликлон анти-D супер в ОАР новорожденных цоликлоны анти-А, анти-В

В ГБУЗ СОКБ на вскрытых флаконах реагентов Цоликлонов анти-А, анти-В и анти-D супер хирургическое, акушерское отделения - Цоликлоны анти-А, анти-В и анти-D супер ОАР новорожденных Цоликлон анти-D супер не указана дата вскрытия реагента

В ГБУЗ СОКБ в ОАР №2 установлены факты переливания компонентов крови ранее, чем были переданы результаты проб на индивидуальную совместимость лабораторным отделением ГБУЗ СОКБ

В ГБУЗ СОКБ на момент проведения проверки - 05 декабря 2017 года в помещении процедурной хирургического отделения ГБУЗ СОКБ, в котором проводятся исследования групповой принадлежности крови системы АВ0 с применением цоликлонов, контроль за температурой окружающего воздуха не осуществляется с 23 ноября 2017 года

В ГБУЗ СОКБ выполнение работ по размораживанию плазмы и по согреванию эритроцитсодержащих компонентов донорской крови не регистрируются, таким образом не представляется возможным проследить время начала и время окончания выполнения работ по размораживанию свежезамороженной плазмы и согреванию эритроцитсодержащих компонентов донорской крови, номера размораживаемого или согреваемого донорского контейнера с компонентами крови, температуру размораживания или согревания компонентов донорской крови, а так же в течение какого времени была начата трансфузия компонентов донорской крови после их размораживания или согревания нарушена прослеживаемость

В картах стационарного больного форма 003/у №168/СТ2017, 143/СТ2017 и 6197/СТ2017 в левом верхнем углу на лицевой стороне титульного листа не скреплены подписью лечащего врача результаты исследования группы крови по системе АВ0 и резус принадлежности пациента

В карте стационарного больного форма 003/у №168/СТ2017в левом верхнем углу на лицевой стороне титульного листа не указаны результаты исследования группы крови по системе АВ0 и резус принадлежности пациента

В карте стационарного больного форма 003/у №168/СТ2017трансфузия компонента донорской крови, проведенная пациенту 13 ноября 2017 года, в журнале регистрации переливания трансфузионных сред не внесена не зарегистрирована, тем самым нарушена прослеживаемость клинического применения компонента донорской крови

Во всех проверенных медицинских картах стационарного больного форма 003/у отсутствуют не вклеены результаты первичного исследования групповой и резус-принадлежности пациента

В медицинской карте стационарного больного форма 003/у №4859/СТ2017 на два перелитых эритроцтсодержащих компонента донорской крови оформлен один протокол трансфузии протокол трансфузии от 30 июня 2017 года, без указания времени начала и окончания трансфузии каждого перелитого компонента, что не позволяет проследить своевременность времени начала трансфузии после извлечения эритроцитсодержащих компонентов донорской крови из холодильного оборудования и согревания до 37оС по отношению конкретно к каждому перелитому компоненту крови

В медицинской карте стационарного больного форма 003/у №4859/СТ2017 на несколько перелитых компонентов свежезамороженной плазмы два компонента оформляется один протокол трансфузии переливания, без указания времени начала и окончания трансфузии каждого перелитого компонента, что не позволяет проследить своевременность начала трансфузии после размораживания свежезамороженной плазмы по отношению конкретно к каждому перелитому компоненту крови, тем самым нарушена прослеживаемость по времени

Во всех проверенных медицинских картах стационарного больного ф.№003/у в протоколах трансфузии при внесении результата контрольной проверки группы крови реципиента по системе АВ0 не указывается производитель используемых при определении показателей реактивов, серия и срок годности реагента

В медицинской карте стационарного больного ф.№003/у №168/СТ2017отсутствует результат клинического анализа мочи на следующий день после гемотрансфузии, проведенной 13 ноября 2017 года

В медицинской карте стационарного больного ф.№003/у №143/СТ2017отсутствует результат клинического анализа крови на следующий день после гемотрансфузии, проведенной 23 сентября 2017 года

В медицинской карте стационарного больного ф.№003/у №6197/СТ2017 и №6221/СТ2017не внесены сведения о наблюдении за состоянием реципиента артериальное давление, температура тела, пульс, диурез, цвет мочи перед переливанием, через 1 час и 2 часа после переливания, проведенных 12 сентября 2017 года и 05 сентября 2017 года

В ГБУЗ СОКБ положение о трансфузиологической комиссии не разработано и не представлено

Средний медицинский персонал ГБУЗ СОКБ медицинские сестры, участвующий в трансфузионном процессе, в 2016 году и истекшем периоде 2017 года не проходил обучение подготовку и переподготовку, проверку знаний и умений

В ОПК ГБУЗ СОКБ не проводится контроль за стерильностью изделий медицинского назначения, кожи рук медицинского персонала, кожи локтевого сгиба донора, которые могут быть источниками контактного инфицирования крови при ее заготовке

Должностными лицами ГБУЗ СОКБ в случаях выявления у донора крови и ее компонентов гемотрансмиссивных инфекций, не осуществляется информирование федерального органа исполнительной власти, уполномоченного осуществлять государственный контроль надзор в сфере донорства крови и ее компонентов Межрегиональное управление №91 Федерального медико-биологического агентства

В ГБУЗ СОКБ в административном порядке не назначено ответственное лицо за принятие решения о годности донорской крови и ее компонентов для переливания приказ не представлен

При отпуске компонентов донорской крови в сторонние лечебно-профилактические организации, в сопроводительных документах накладная не указывается температура внутри термоконтейнера на момент выдачи

В ГБУЗ СОКБ в ОАР №2, ОАР новорожденных, хирургическом, онкологическом, терапевтическом, акушерском отделениях для первичного определения группы крови и резус-принадлежности пациента допускаются медицинские сестры

В ГБУЗ СОКБ имеет место одномоментное применение трех различных форм протоколов трансфузии донорской крови и ее компонентов, два из которых по своей форме и содержанию не соответствуют образцу, приведенному в приложении №1 к Правилам клинического использования донорской крови и или ее компонентов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 апреля 2013 года №183н пункт 18

При отпуске компонентов донорской крови в сторонние лечебно-профилактические организации, в сопроводительных документах (накладная) не указывается температура внутри термоконтейнера на момент выдачи

В ГБУЗ «СОКБ» в ОАР №2, ОАР новорожденных, хирургическом, онкологическом, терапевтическом, акушерском отделениях для первичного определения группы крови и резус-принадлежности пациента допускаются медицинские сестры

В ГБУЗ «СОКБ» в административном порядке не назначено ответственное лицо за принятие решения о годности донорской крови и ее компонентов для переливания (приказ не представлен)

В ГБУЗ «СОКБ» имеет место одномоментное применение трех различных форм протоколов трансфузии донорской крови и ее компонентов, два из которых по своей форме и содержанию не соответствуют образцу, приведенному в приложении №1 к Правилам клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 апреля 2013 года №183н (пункт 18)»

Должностными лицами ГБУЗ «СОКБ» в случаях выявления у донора крови и ее компонентов гемотрансмиссивных инфекций, не осуществляется информирование федерального органа исполнительной власти, уполномоченного осуществлять государственный контроль (надзор) в сфере донорства крови и ее компонентов (Межрегиональное управление №91 Федерального медико-биологического агентства)