ГБУЗ СК "ГКБ" Г. ПЯТИГОРСКА

Отсутствует специально предназначенное оборудование оборудование для хранения тромбоцитов в комплекте с тромбомиксером, обеспечивающее условия хранения и помешивания тромбоконцентрата, выявлены факты: начало переливания тромбокнцентрата в 15:00 последняя доза тромбоконцентрата перелита в 17:00, всего перелито 10 доз начало переливания тромбокнцентрата в 14:30 последняя доза тромбоконцентрата перелита в 15:10, всего перелито 8 доз при температуре выше +24С.

Некоторые установленные в учреждении формы заполняются не полностью: в журнале размораживания свежезамороженной плазмы в некоторых случаях не регистрируется размораживание СЗП хирургическое отделение № 2, ЛОР отделение, а также в некоторых случаях не регистрируется время размораживания СЗП в журнале транспортировки донорской крови и её компонентов не идентифицируется подпись лица получившего продукцию, в некоторых случаях температура при разгрузке компонентов донорской крови не регистрируются в журнале получения и выдачи и компонентов донорской крови не указывается время получения в кабинет переливания крови и время выдачи в отделения ГБУЗ СК ГКБ г. Пятигорска компонентов донорской крови, а также не идентифицируется подпись лица получившего компоненты донорской крови из отделений ГБУЗ СК ГКБ г. Пятигорска вследствие чего данные о донорах, донациях, выполнении работ, об исполнителях работ указываются не в полном объеме. некоторые установленные в учреждении формы заполняются не полностью: в журнале размораживания свежезамороженной плазмы в некоторых случаях не регистрируется размораживание СЗП хирургическое отделение № 2, ЛОР отделение, а также в некоторых случаях не регистрируется время размораживания СЗП в журнале транспортировки донорской крови и её компонентов не идентифицируется подпись лица получившего продукцию, в некоторых случаях температура при разгрузке компонентов донорской крови не регистрируются в журнале получения и выдачи и компонентов донорской крови не указывается время получения в кабинет переливания крови и время выдачи в отделения ГБУЗ СК ГКБ г. Пятигорска компонентов донорской крови, а также не идентифицируется подпись лица получившего компоненты донорской крови из отделений ГБУЗ СК ГКБ г. Пятигорска вследствие чего данные о донорах, донациях, выполнении работ, об исполнителях работ указываются не в полном объеме.

Не ведётся в полном объёме учет сведений о донорах, хранения и использования донорской крови и ее компонентов на всех этапах от заготовки до использования донорской крови и ее компонентов, что затрудняет идентификацию и прослеживаемость: в некоторых случаях невозможно установить исполнителей работ, т.к. подпись ответственных лиц не идентифицируется журнал транспортировки компонентов донорской крови, журнал получения и выдачи компонентов крови, журнал размораживания СЗП в некоторых случаях информация о движении компонентов донорской крови зарегистрирована не в полном объеме отсутствует журнал учета заявок, в журнале учета прихода и выдачи компонентов крови не указано время получения и время выдачи в клинические отделения компонентов крови режим размораживания плазмы регистрируется не в полном объеме не указывается время размораживания установлен факт вклеивания этикетки от гемакона после переливания компонента, с другим номером не соответствующим зарегистрированному в журнале учета переливания компонентов урологическое отделение в некоторых случаях информация о движении компонентов донорской крови регистрируется фиктивно: в соответствии с журналами транспортировки, получения и выдачи, а также протоколу переливания тромбоцитный концентрат доставлен в кабинет переливания крови в 15:00, выдан в гастроотделение в 14:55, а начало трансфузии в 14:30 СЗП доставлена в кабинет переливания компонентов донорской крови в 11:30, разморожена в 11:10, время выдачи в хирургическое отделение № 3 не зарегистрирована в журнале выдачи компонентов донорской крови, начало переливания СЗП в хирургическом отделении № 3 в 10:30 тромбоцитный концентрат доставлен в кабинет переливания крови в 19.06.2016г. в 15:25, начало трансфузии в 19.06.2016г. 15:00 история болезни Мартиросян

Не соблюдаются условия транспортировки компонентов донорской крови: а в журнале транспортировки донорской крови и её компонентов температура при разгрузке СЗП составляет -17С - 15С б в журнале транспортировки донорской крови и её компонентов температура при разгрузке тромбоконцентрата температура не зарегистрирована.

Температура в помещении лаборатории терапевтического корпуса, где проводится определение группы крови, не соответствует регламентируемым значениям, на момент проверки температура в помещении + 27С

Определить срок хранения вскрытых флаконов цоликлонов не представляется возможным, на используемых в работе цоликлонах не указана дата вскрытия флаконов хирургическое отделение № 2, хирургическое отделение № 3, урологическое отделение, в ЛОР отделении в холодильнике хранятся цоликлоны с истекшим сроком годности дата вскрытия 19.04.2016г.

Температура в кабинетах определения группы крови не соответствует регламентируемым значениям

В некоторых случаях размораживание СЗП осуществляется на водяной бане температура размораживания не зарегистрирована

После окончания переливания компонентов крови в течение 48 часов не обеспечивается сохранение донорского контейнера с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирки с кровью реципиента, использованной для проведения проб на индивидуальную совместимость травматологическое отделение

Выявлен факт хранения свежезамороженной плазмы ЗСП в урологическом отделении. Условия и температура хранения СЗП не зарегистрирована история болезни Бутенко, выдана СЗП в урологическое отделение 20.01.2016г., в журнале размораживания СЗП не зарегистрирована, начало трансфузии 21.01.2016г.

Данные о нескольких дозах компонентов донорской крови перелитых одному пациенту, в том числе о результатах проведения проб на индивидуальную совместимость проба на плоскости и одна из трех проб непрямая реакция Кумбса или ее аналоги, реакция конглютинации с 10 желатином или реакция конглютинации с 33 полиглюкином, проба на биологическую совместимость регистрируются в одном протоколе переливания компонентов донорской крови, вследствие чего идентификация проведённых проб по отношению к конкретной дозе, время начала каждой трансфузии переливания и время окончания каждой трансфузии переливания невозможна

Во всех представленных протоколах гемотрансфузии крови и её компонентов не представляется возможным идентифицировать реактив - 33 полиглюкин не указано серия и срок годности которым проводили исследования

Биологическая проба во всех случаях проводится двукратно