Проверка № 76250371000017477888 от 13 марта 2025 года

ГУЗ ЯО ГАВРИЛОВ-ЯМСКАЯ ЦРБ

Объявление предостережения
Предостережение объявлено


Дата проведения
13 марта 2025 года

Проверка проводится в отношении
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ ГАВРИЛОВ-ЯМСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА

Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Ярославской области

Предостережение
Согласно информации, содержащейся в обращении гр. Коптенковой Ж.А. от 18.02.2025 (вх. №03-13/50/25 от 18.02.2025), 26 декабря 2024 года медицинскими работниками бригады скорой медицинской помощи ГУЗ ЯО Гаврилов-Ямская ЦРБ была оказана скорая медицинская помощь, (далее – СМП), ее матери Ахметшиной Г.Д. ненадлежащего качества, повлекшая ее смерть. По информации ГУЗ ЯО Гаврилов – Ямская ЦРБ (вх. №03-447/25 от 26.02.2025) следует, что по результатам осмотра фельдшера скорой медицинской помощи при первичном обращении 26.12.2024 в 12:25 гр. Ахметшиной Г.Д. выставлен диагноз: ИБС: Хроническая сердечная недостаточность. По данным ЭКГ в 12:46: данных за острую коронарную патологию не выявлено. От предложенной госпитализации гр. Ахметшина Г.Д. отказалась, оформив письменный отказ. На повторный вызов к гр. Ахметшиной бригада СМП выехала 26.12.2025 в 16:11, «время прибытия на место вызова - 16:37, время окончания вызова - 17:15». По результатам осмотра: сознание отсутствует, артериальное давление не определяется, пульс на магистральных сосудах отсутствует, дыхание отсутствует, на ЭКГ в 16:39 - асистолия. ЭКГ после оказания медицинской помощи в 17:10 - асистолия. Выставлен диагноз: ИБС. Хроническая сердечная недостаточность. Клиническая смерть. На месте вызова была оказана медицинская помощь: катетеризация кубитальной вены, установка ларингеальной маски, сердечно-легочная реанимация, (далее СЛР), 30:2, ИВЛ мешком Амбу, непрямой массаж сердца с ЧСС 100 в минуту, раствор адреналина 0,1% по 1 мл+физ. раствор 0,9% по 20 мл №6 болюсно. Время начала СЛР 16:38, время окончания СЛР 17:11. Проводимые лечебные мероприятия оказались без эффекта. На ЭКГ после оказания медицинской помощи в 17:10 - асистолия Смерть Ахметшиной Г.Д. констатирована в 17:15 26.12.2024. В ходе рассмотрения обращения установлено, что пациентке Ахметшиной Г.Д., имевшей в анамнезе гипертоническую болезнь, ХОБЛ, при первичном обращении 26.12.2024 выставлен предварительный диагноз ИБС: Хроническая сердечная недостаточность. Выполнена ЭКГ 12:46 26.12.2024: данных за острую коронарную патологию нет, сублигвально назначен метопролол 50 мг однократно. Вместе с тем, согласно п. 2.3. Клинических рекомендаций «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2024 г., утвержденных Минздравом России, при клинической нестабильности состояния для исключения некроза миокарда пациентам с ИБС рекомендуется исследование уровня тропонинов I, T в крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом, исследование глюкозы крови.
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
Ф. И. О. Должность
Евсеевич Наталья Анатольевна Государственный инспектор отдела Территориального органа Росздравнадзора


Объекты и итоги проверки

Адрес
152240, обл. Ярославская, р-н Гаврилов-Ямский, г. Гаврилов-Ям, ул. Северная, д 5А

Нет данных о результатах проверки