Проверка № 76240371000009729314 от 29 февраля 2024 года

ГБУЗ ЯО "КБ №3"

Объявление предостережения
Предостережение объявлено


Дата проведения
29 февраля 2024 года

Проверка проводится в отношении
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ "КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №3"

Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Ярославской области

Предостережение
При рассмотрении информации, содержащейся в обращении гр. Мизгирева Р.В. от 13.12.2024 (вх.№03-13/543/24 от 30.01.2024) в Территориальный орган по вопросу качества оказания медицинской помощи его матери Мизгиревой В.В., 10.10.1955 г.р., в ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 3» в период с 19.09.2021 по 29.09.2021 года, установлено следующее: Мизгирева Валентина Владимировна, 10.10.1955 г.р., в период с 19.09.2021 по 29.09.2021 получала стационарное лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ ЯО «КБ №3», куда была переведена по тяжести состояния из ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ» 19.09.2021 по поводу новой коронавирусной инфекции COVID-19, лабораторно подтвержденной, двусторонней полисегментарной пневмонии, тяжелое течения. Несмотря на проводимую терапию самочувствие Мизгиревой В.В. ухудшалось. 29.09.2021 наступила смерть Мизгиревой В.В. В ходе проведенного анализа ф. 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара № 1486» на имя Мизгиревой Валентины Владимировны, находившейся на стационарном лечении в ГБУЗ ЯО «КБ №3» в период с 17:10 19.09.2021 по 21:30 29.09.2021, выявлено, что в копии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (консилиум по поводу установки катетера центральной вены) от 20.09.2021 отсутствуют подписи врачей-членов консилиума; 29.09.2021 в связи с ухудшением самочувствия Мизгиревой В.В. и нестабильностью гемодинамики, проводилась вазопрессорная поддержка норадреналином 1,5 мкг/кг/мин. При этом отметка о назначении лекарственного препарата в представленной копии листа назначений отсутствует. В представленной копии формы №003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара № 1486» на имя Мизгиревой В.В. отсутствует план обследования и план лечения в соответствии с выставленным диагнозом; отсутствует обоснование клинического диагноза. В представленной копии посмертного (выписного) эпикриза отсутствует подпись заведующего отделением; выписка не заверена печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами. Согласно представленной копии медицинской документации в протоколе врачебной комиссии (подкомиссии) ГБУЗ ЯО «КБ» № 540 от 20.09.2021 в составе врачебной комиссии отсутствует секретарь. В представленной копии протокола патологоанатомического вскрытия (уч. ф. №013/у) от 01.10.2021 №Ав 531С/2021 отсутствует подпись врача-патологоанатома, заведуюшего патологоанатомическим отделением.
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
Ф. И. О. Должность
Евсеевич Наталья Анатольевна Государственный инспектор отдела Территориального органа Росздравнадзора


Объекты и итоги проверки

Адрес
150007, ЯРОСЛАВСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г. ЯРОСЛАВЛЬ, УЛ. МАЯКОВСКОГО, Д. Д. 61,

Нет данных о результатах проверки