Проверка № 76220371000002288061 от 10 июня 2022 года
ГБУЗ ЯО БОРИСОГЛЕБСКАЯ ЦРБ
Дата проведения
10 июня 2022 года — 10 июня 2022 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Ярославской области
Правовое основание проведения проверки
(ФЗ 248) Наличие у контрольного (надзорного) органа сведений о готовящихся или возможных нарушениях обязательных требований, а также о непосредственных нарушениях обязательных требований, если указанные сведения не соответствуют утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных требований
Предостережение
При осуществлении государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности (в части наблюдения за соблюдением обязательных требований ст. 74 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» (далее - Закон № 248-ФЗ) поступили сведения о следующих действиях (бездействии): ГБУЗ ЯО Борисоглебская ЦРБ по адресу места осуществления деятельности:152170, Ярославская область, п. Борисоглебский, ул. Красноармейская, д. 23а. При проведении внеплановой выездной проверки в отношении ГБУЗ ЯО Борисоглебская ЦРБ по требованию прокуратуры Ярославской области о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от 18.05.2022 №4-47-2022 по обращению С.А. Поникаровской по вопросу некачественного оказания медицинской помощи ее дочери Парыгиной (Забелиной) Р.С. в приемном покое 03.04.2022, повлекшего смерть новорожденной установлено следующее: - В Карте вызова скорой медицинской помощи к Парыгиной (Забелиной) Р.С. от 03.04.2022 №1008(9) не заполнен пункт 43 – отсутствует диагноз приемного отделения и подпись дежурного врача. - Медицинская документация этапа транспортировки беременной из ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ» в ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ» отсутствует. - В протоколе ВК ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ» отсутствуют нарушения выявленные комиссией Территориального органа Росздравнадзора по Ярославской области и указанные в п. 11.1. Акта проверки от 01.06.2022 №03-03/23, следовательно, разбор случая оказания медицинской помощи Парыгиной (Забелиной) С.Р. в ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ» проведен формально. Согласно заключению Гурьева Дмитрия Львовича - аттестованного эксперта Территориального органа Росздравнадзора по Ярославской области по акушерству и гинекологии указанные дефекты оформления медицинской документации не повлияли на исход. Указанные действия (бездействие) привели к нарушениям следующих обязательных требований: 1. Не выполнены требования части 2 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" и приказа Минздрава России от 20.06.2013 № 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи". В нарушение п. 8 и п. 9 Приложения №1 к Приказу №388н медицинская эвакуация Парыгиной (Забелиной) С.Р. в ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ» проводилась одной акушеркой без сопровождения медицинских работников выездной бригады скорой медицинской помощи ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ». В нарушение п. 9 Приложения №1 к Приказу №388н отсутствует медицинская документация, которая оформляется по завершении медицинской эвакуации Парыгиной (Забелиной) С.Р. в ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ» подтверждающая факт передачи пациента, а именно - учетная форма № 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи" и учетная форма № 114/у "Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему". 2. Выявлены нарушения требований Приложения «Критерии оценки качества медицинской помощи» к приказу Минздрава России от 10.05.2017 №203 (далее – Приказ №203н): В нарушение требований пп. «а» п.2.1. ч. II Приказа №203 отмечены недостатки в оформлении медицинской документации на амбулаторном этапе: - В Индивидуальную карту №89 беременной и родильницы на имя Парыгиной (Забелиной) Р.С. не внесены данные об осмотре узких специалистов и врача-терапевта во время беременности, таблица наблюдения за беременной заполнена не полностью. - Записи осмотра Парыгиной (Забелиной) Р.С. в приемном отделении ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ» врачом ВОП Палачевым Е.М. и акушеркой Егоршиной И.В. в журнале регистрации амбулаторных больных отсутствуют. Другая медицинская документация по результатам данных осмотров ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ» не представлена.
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Романцева Светлана Юрьевна | Начальник отдела Территориального органа Росздравнадзора |
Объекты и итоги проверки
Адрес
152170, ОБЛАСТЬ, ЯРОСЛАВСКАЯ, РАЙОН, БОРИСОГЛЕБСКИЙ, УЛИЦА, КРАСНОАРМЕЙСКАЯ, 23А, 760030000010013
Нет данных о результатах проверки
