Проверка № 76220371000002288061 от 10 июня 2022 года

ГБУЗ ЯО БОРИСОГЛЕБСКАЯ ЦРБ

Объявление предостережения
Предостережение объявлено


Дата проведения
10 июня 2022 года — 10 июня 2022 года

Проверка проводится в отношении
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ БОРИСОГЛЕБСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА

Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Ярославской области

Правовое основание проведения проверки
(ФЗ 248) Наличие у контрольного (надзорного) органа сведений о готовящихся или возможных нарушениях обязательных требований, а также о непосредственных нарушениях обязательных требований, если указанные сведения не соответствуют утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных требований

Предостережение
При осуществлении государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности (в части наблюдения за соблюдением обязательных требований ст. 74 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» (далее - Закон № 248-ФЗ) поступили сведения о следующих действиях (бездействии): ГБУЗ ЯО Борисоглебская ЦРБ по адресу места осуществления деятельности:152170, Ярославская область, п. Борисоглебский, ул. Красноармейская, д. 23а. При проведении внеплановой выездной проверки в отношении ГБУЗ ЯО Борисоглебская ЦРБ по требованию прокуратуры Ярославской области о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от 18.05.2022 №4-47-2022 по обращению С.А. Поникаровской по вопросу некачественного оказания медицинской помощи ее дочери Парыгиной (Забелиной) Р.С. в приемном покое 03.04.2022, повлекшего смерть новорожденной установлено следующее: - В Карте вызова скорой медицинской помощи к Парыгиной (Забелиной) Р.С. от 03.04.2022 №1008(9) не заполнен пункт 43 – отсутствует диагноз приемного отделения и подпись дежурного врача. - Медицинская документация этапа транспортировки беременной из ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ» в ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ» отсутствует. - В протоколе ВК ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ» отсутствуют нарушения выявленные комиссией Территориального органа Росздравнадзора по Ярославской области и указанные в п. 11.1. Акта проверки от 01.06.2022 №03-03/23, следовательно, разбор случая оказания медицинской помощи Парыгиной (Забелиной) С.Р. в ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ» проведен формально. Согласно заключению Гурьева Дмитрия Львовича - аттестованного эксперта Территориального органа Росздравнадзора по Ярославской области по акушерству и гинекологии указанные дефекты оформления медицинской документации не повлияли на исход. Указанные действия (бездействие) привели к нарушениям следующих обязательных требований: 1. Не выполнены требования части 2 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" и приказа Минздрава России от 20.06.2013 № 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи". В нарушение п. 8 и п. 9 Приложения №1 к Приказу №388н медицинская эвакуация Парыгиной (Забелиной) С.Р. в ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ» проводилась одной акушеркой без сопровождения медицинских работников выездной бригады скорой медицинской помощи ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ». В нарушение п. 9 Приложения №1 к Приказу №388н отсутствует медицинская документация, которая оформляется по завершении медицинской эвакуации Парыгиной (Забелиной) С.Р. в ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ» подтверждающая факт передачи пациента, а именно - учетная форма № 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи" и учетная форма № 114/у "Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему". 2. Выявлены нарушения требований Приложения «Критерии оценки качества медицинской помощи» к приказу Минздрава России от 10.05.2017 №203 (далее – Приказ №203н): В нарушение требований пп. «а» п.2.1. ч. II Приказа №203 отмечены недостатки в оформлении медицинской документации на амбулаторном этапе: - В Индивидуальную карту №89 беременной и родильницы на имя Парыгиной (Забелиной) Р.С. не внесены данные об осмотре узких специалистов и врача-терапевта во время беременности, таблица наблюдения за беременной заполнена не полностью. - Записи осмотра Парыгиной (Забелиной) Р.С. в приемном отделении ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ» врачом ВОП Палачевым Е.М. и акушеркой Егоршиной И.В. в журнале регистрации амбулаторных больных отсутствуют. Другая медицинская документация по результатам данных осмотров ГБУЗ ЯО «Борисоглебская ЦРБ» не представлена.
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
Ф. И. О. Должность
Романцева Светлана Юрьевна Начальник отдела Территориального органа Росздравнадзора


Объекты и итоги проверки

Адрес
152170, ОБЛАСТЬ, ЯРОСЛАВСКАЯ, РАЙОН, БОРИСОГЛЕБСКИЙ, УЛИЦА, КРАСНОАРМЕЙСКАЯ, 23А, 760030000010013

Нет данных о результатах проверки