ГУЗ "СРЕТЕНСКАЯ ЦРБ"

Работа эндоскопического кабинета организована с нарушением обязательных требований санитарно-эпидемиологических правил: обучение медицинских работников эндоскопического кабинета по программам дополнительного профессионального образования, включающим вопросы обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств не проведено, документы, подтверждающие обучение (удостоверение, сертификат) на момент проведения проверки не представлены, что является нарушением обязательных санитарно-эпидемиологических требований, установленных п. 3.4. СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах».

В ходе проведения проверки представлена рабочая инструкция по обработке эндоскопического оборудования в ГУЗ «Сретенская ЦРБ», утвержденная главным врачом ГУЗ «Сретенская ЦРБ» Дружининой Ю.В. (без даты), далее – инструкция. 1) Представленная инструкция разработана без учета требований действующих санитарных норм и правил, так, согласно п.3 предписания и пункта 3.3. санитарно-эпидемиологических правил 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах», рабочая инструкция должна разрабатываться на основании положений действующих санитарных правил. Текст представленной ГУЗ «Сретенской ЦРБ» инструкции идентичен тексту раздела 4 недействующих санитарных правил СП 3.1.1275-03«Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях», утративших силу с 08.06.15г. в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 08.06.2015 №20 «Об утверждении СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах». В противоречие с требованиями действующих санитарных правил СП3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах», в инструкции ГУЗ «Сретенская ЦРБ» указано: «при проведении окончательной очистки эндоскоп и инструменты к нему полностью погрузить в емкости с 0, 2% раствором дезинфицирующего средства….» Далее в тексте инструкции также указано на обработку эндоскопов и инструментов к нему как совместныйэтап обработки, что противоречит требованиям действующих санитарных правил, а именно, п.9.1 СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах», в соответствии с которым обработка инструментов к эндоскопам должна проводиться отдельно от эндоскопов, согласно указанным в разделе 9 санитарных правил СП 3.1.3263-15 требованиям к технологии обработки инструментов к эндоскопам. Представленная в ходе проверки инструкция ГУЗ «Сретенской ЦРБ»не содержит раздела технологии обработки инструментов к эндоскопам, предусмотренного действующими санитарными прав

В ходе проведения проверки в эндоскопическом кабинете на имеющиеся на оснащении эндоскопы фирмы OLYMPUSGIF20, CFE представлена документация производителя на русском языке.Согласно представленной в ходе проверки эксплуатационной документации на эндоскопыOLYMPUS рабочая инструкция разработана без учета эксплуатационной документации на эндоскопы и на оборудование, предназначенное для их обработки и хранения, так как не учтены в разработанной инструкции рекомендации изготовителей эндоскопов и инструментов к ним, касающиеся воздействия конкретного средства на материалы этих медицинских изделий.Так, в руководстве по эксплуатации на эндоскопы фирмы OLYMPUSуказано о совместимых дезинфицирующих средствах с приборами фирмы OLYMPUS – это растворы глутаровогоальдегида. Между тем как согласно инструкции ГУЗ «Сретенская ЦРБ» для очистки и ДВУ данных эндоскопов применяются средства «Хорт-лайт», «Абсолюцид-ликвид», «Дезактив-универсал», в которых действующими веществами являются четвертичные аммониевые соединения (в Хорт-лайте и Дезактив-универсале) и пероксид водорода (Абсолюцид-ликвид), а не рекомендуемый производителями эндоскопов OLYMPUSглутаровый альдегид. В соответствии с пунктом 7.2. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах», «При выборе средств очистки, дезинфекции (в том числе ДВУ), а также средств и методов стерилизации должны учитываться рекомендации изготовителей эндоскопов и инструментов к ним, касающиеся воздействия конкретного средства (стерилизующего агента) на материалы этих медицинских изделий». В соответствии с пунктом 1.8. раздела II СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», «Для дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации, дезинсекции и дератизации используются химические, физические средства, оборудование, аппаратура и материалы, разрешенные к применению в ЛПО в установленном в Российской Федерации порядке, не оказывающие неблагоприятно

Не обеспечено проведение обработки инструментов к эндоскопам отдельно от эндоскопов в соответствие п.9.1 СП 3.1.3263-15.. Так, в тексте рабочей инструкции по обработке эндоскопического оборудования в ГУЗ «Сретенская ЦРБ», утвержденной главным врачом ГУЗ «Сретенская ЦРБ» Дружининой Ю.В, в соответствии с которой проводится обработка в эндоскопическом кабинете, указано на обработку эндоскопов и инструментов к нему как совместный этап обработки, что противоречит требованиям действующих санитарных правил, а именно, п.9.1 СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах».

Не обеспечено проведение процесса окончательной очистки (или очистки, совмещенной с дезинфекцией) в соответствие п.8.1.3 СП 3.1.3263-15. На момент проверки дезинфицирующее средство Хорт-лайт, заявленное для применения в рабочей инструкции ГУЗ «СЦРБ» для очистки эндоскопов, отсутствует в наличии. Фактически применяется для очистки Дезактив универсал, указанный в представленном журнале контроля обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств (в период 09.11.16г.- 05.12.16г.) как 3% раствор Дезактив-универсала. Данная концентрация средства Дезактив Универсала применима согласно инструкции по применению дезинфицирующего средства «Дезактив Универсал» исключительно для ДВУ либо стерилизации эндоскопов, а для окончательной очистки, в том числе совмещенной с дезинфекцией, предусмотрены совершенно иные режимы обработки. В частности, при режиме окончательной очистки эндоскопов используется 0, 025% раствор Дезактив универсала с экспозицией 30 минут, при режиме дезинфекции, совмещенной с очисткой, используются 0, 8% (на 20 минут) и 1.3% (на 10 минут) растворы Дезактив универсала в зависимости от экспозиции, но никак не 3% раствор данного средства. Время, затрачиваемое на процесс окончательной очистки, составляет 50! минут согласно представленного журнала контроля обработки эндоскопов, хотя в рабочей инструкции указано время, отводимое для окончательной очистки, 28 минут; а в инструкции по применению дезинфицирующего средства «Дезактив Универсал» в случае применения его для очистки указана экспозиция 30 минут. В пункте 8.1.3.СП 3.1.3263-15 указано: «- погружение эндоскопа в раствор моющего или моюще-дезинфицирующего средства с заполнением всех каналов через ирригатор, адаптеры и промывочные трубки на время, указанное в инструкции на средство»; а как раз время, затрачиваемое на замачивание эндоскопов, не соблюдается, дезинфицирующего средства Хорт-лайт, указанного в рабочей инструкции для очистки, в наличии нет

Не обеспечено выполнение в полном объеме всех этапов обработки эндоскопов сразу после каждого использования, так как не обеспечено проведение процесса окончательной очистки (или очистки, совмещенной с дезинфекцией), что является нарушением обязательных требований п.4.3., п.4.1. СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах», п.1.1., п. 1.4., п.1.4.1.раздела II СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Так, в соответствие п.4.3. СП 3.1.3263-15 «Сразу после каждого использования эндоскопа, предназначенного для проведения нестерильных вмешательств, должны быть в полном объеме выполнены все этапы его обработки. Обработке подвергаются все каналы эндоскопа, независимо от того были они задействованы при эндоскопическом вмешательстве или нет». Согласно пункту 4.1. СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах», Эндоскопы для нестерильных эндоскопических вмешательств и принадлежности к ним (клапаны, заглушки, колпачки) непосредственно после использования подлежат последовательно: предварительной очистке; окончательной очистке (окончательной очистке, совмещенной с дезинфекцией); дезинфекции высокого уровня; хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию.

Не обеспечено наличие экспресс-индикаторов в эндоскопическом кабинете для контроля уровня содержания действующего вещества в рабочем растворе не реже одного раза в смену при многократном применении (в пределах срока годности) рабочих растворов средств для дезинфекции высокого уровня (ДВУ). Экспресс-индикаторов не представлено, что является нарушением обязательных санитарно-эпидемиологических требований, установленных пунктом 7.8. СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах». В соответствие п.7.8. СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах» «При многократном применении (в пределах срока годности) рабочих растворов средств для стерилизации и ДВУ: - медицинские изделия перед погружением в раствор должны просушиваться (ручной способ обработки); - должен контролироваться уровень содержания действующего вещества в рабочем растворе экспресс индикаторами не реже одного раза в смену (ручной и механизированный способы обработки); - при снижении уровня содержания действующего вещества в рабочем растворе ниже нормативного значения или появлении первых визуальных признаков загрязнения раствор заменяется».

Работа родильного отделения ГУЗ «Сретенская ЦРБ» организована с нарушением проведения генеральных уборок родильного зала, предродовой, операционной дезинфицирующими средствами с широким спектром антимикробного действия по режимам, не обеспечивающим гибель бактерий, вирусов и грибов рода Кандида в соответствие п.4.4.1.3. главы 4, п.6.10 главы 3 СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Так, согласно представленного журнала генеральных уборок родзала, предродовой, 10.10.16г., 17.10.16г., 31.10.16г. уборка проводилась дезинфицирующим средством дезактив универсал 0, 5% раствором с экспозицией 1 час. Согласно инструкции по применению дезактив-универсала, указанная концентрация - 0, 5% раствор дезактив-универсала - вообще не применяется для обработки поверхностей ни при грибковых инфекциях, ни при инфекциях вирусной этиологии; 29.09.16г. для генеральных уборок применялся 0, 5% раствор окси плюс мед с экспозицией 1 час, вместо 30 минут согласно инструкции по применяемому средству, что является нарушением обязательных санитарно-эпидемиологических требований, установленных пунктом 4.4.1.3. главы IV СанПиН 2.1.3.2630-10 В соответствии c пунктом 4.4.1.3. главы IV СанПиН 2.1.3.2630-10 «Генеральные уборки в операционных блоках, родильных залах …. проводят дезинфицирующими средствами с широким спектром антимикробного действия по режимам, обеспечивающим гибель бактерий, вирусов и грибов рода Кандида». Согласно представленному журналу проведения генеральных уборок экстренной операционной с 01.07.16г. по 15.09.16г. проводились генеральные уборки с применением 0, 6% раствора абсолюцид-форте, 0, 25% раствора дезактив-универсала, 0, 5% раствора окси-мед без указания экспозиции; 28.09.16г. проводилась генеральная уборка операционной с применением 0, 015% раствора жавель-абсолюта (вместо 0.03%, 0, 06% раствора жавель-абсолюта) без указания экспозиции, что является нарушением обязательных санитарно-эпидемиологических требований, установленных пунктом 6.10. главы Ш С

Не проводятся заседания комиссии по профилактике ВБИ не реже 1 раза в квартал в соответствие п.1.5. главы 4 СанПиН 2.1.3.2630-10. Протоколов заседаний комиссии за 2016 год не представлено ни одного. Не обеспечено родильное отделение необходимым количеством технологического оборудования для обращения с отходами класса Б (стойки-тележки) в соответствие обязательных санитарно-эпидемиологических требований, установленных пунктом 11.26. главы 1 СанПиН 2.1.3.2630-10; п.4.12. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами». Стоек тележек нет.

В ходе проведения проверки 07.12.16г., 23.12.16г., проводимой с целью контроля исполнения предписаний об устранении выявленных нарушений обязательных требований №18 от 06.06.2016г., №27 от 01.09.2016г., обнаружено, что ГУЗ «Сретенская ЦРБ» не исполнены, а также не исполнены в установленный срок предписания об устранении нарушений обязательных требований №18 от 06.06.2016г., №27 от 01.09.2016г.: По п.2. предписания №27 от 01.09.2016г., срок исполнения до 01.11.16г. Не организовано обучение медицинских работников эндоскопического кабинета по программам дополнительного профессионального образования, включающим вопросы обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств, документы, подтверждающие обучение (удостоверение, сертификат) на момент проведения проверки не представлены, что является нарушением обязательных санитарно-эпидемиологических требований, установленных п. 3.4. СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах». Предписание не исполнено.

По п.3. предписания №27 от 01.09.2016г, срок исполнения до 01.11.16г. Не обеспечена разработка рабочей инструкции по обработке эндоскопов, имеющихся на оснащении эндоскопического кабинета, на основании положений действующих санитарных правил с учетом вида, марки (модели) эндоскопов, эксплуатационной документации на них и на оборудование, предназначенное для их обработки и хранения, инструкций по применению используемых химических средств очистки, дезинфекции и стерилизации, что является нарушениемобязательных санитарно-эпидемиологических требований, установленных п.3.3. СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях».Предписание не исполнено.В ходе проведения проверки представлена рабочая инструкция по обработке эндоскопического оборудования в ГУЗ «Сретенская ЦРБ», утвержденная главным врачом ГУЗ «Сретенская ЦРБ» Дружининой Ю.В. (без даты), далее –инструкция.

По п.5 предписания №27 от 01.09.2016г, срок исполнения - до 01.11.16г. Не обеспечен выбор средств очистки, дезинфекции (в том числе ДВУ) с учетом рекомендаций изготовителей эндоскопов и инструментов к ним, касающихся воздействия конкретного средства на материалы этих медицинских изделий в соответствие п.7.2.СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах», п.1.8. раздела II СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».Предписание не исполнено.

По п.7 предписания №27 от 01.09.2016г, срок исполнения до 01.11.16г. Не обеспечено проведение обработки инструментов к эндоскопам отдельно от эндоскопов в соответствие п.9.1 СП 3.1.3263-15.. Так, в тексте рабочей инструкции по обработке эндоскопического оборудования в ГУЗ «Сретенская ЦРБ», утвержденной главным врачом ГУЗ «Сретенская ЦРБ» Дружининой Ю.В, в соответствии с которой проводится обработка в эндоскопическом кабинете, указано на обработку эндоскопов и инструментов к нему как совместный этап обработки, что противоречит требованиям действующих санитарных правил, а именно, п.9.1 СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах», предписание не исполнено.

По п.8 предписания №27 от 01.09.2016г, срок исполнения до 01.11.16г.Не обеспечено проведение процесса окончательной очистки (или очистки, совмещенной с дезинфекцией) в соответствие п.8.1.3 СП 3.1.3263-15.Предписание не исполнено. На момент проверки дезинфицирующее средство Хорт-лайт, заявленное для применения в рабочей инструкции ГУЗ «СЦРБ» для очистки эндоскопов, отсутствует в наличии. Фактически применяется для очистки Дезактив универсал, указанный в представленном журнале контроля обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств (в период 09.11.16г.- 05.12.16г.) как 3% раствор Дезактив-универсала. Данная концентрация средства Дезактив Универсала применима согласно инструкции по применению дезинфицирующего средства «Дезактив Универсал» исключительно для ДВУ либо стерилизации эндоскопов, а для окончательной очистки, в том числе совмещенной с дезинфекцией, предусмотрены совершенно иные режимы обработки. В частности, при режиме окончательной очистки эндоскопов используется 0, 025% раствор Дезактив универсала с экспозицией 30 минут, при режиме дезинфекции, совмещенной с очисткой, используются 0, 8% (на 20 минут) и 1.3% (на 10 минут) растворы Дезактив универсала в зависимости от экспозиции, но никак не 3% раствор данного средства. Время, затрачиваемое на процесс окончательной очистки, составляет 50! минут согласно представленного журнала контроля обработки эндоскопов, хотя в рабочей инструкции указано время, отводимое для окончательной очистки, 28 минут; а в инструкции по применению дезинфицирующего средства «Дезактив Универсал» в случае применения его для очистки указана экспозиция 30 минут. В пункте 8.1.3.СП 3.1.3263-15 указано: «- погружение эндоскопа в раствор моющего или моюще-дезинфицирующего средства с заполнением всех каналов через ирригатор, адаптеры и промывочные трубки на время, указанное в инструкции насредство»; а как раз время, затрачиваемое на замачивание эндоскопов, не соблюдается, дезинфицирующего средства Хорт-лайт, указанного в рабочей инструкции для очистки, в наличии нет. Предписание не исполне

По п.9 предписания №27 от 01.09.2016г, срок исполнения до 01.11.16г. Не обеспечено выполнение в полном объеме всех этапов обработки эндоскопов сразу после каждого использования, так как не обеспечено проведение процесса окончательной очистки (или очистки, совмещенной с дезинфекцией) в предыдущем 8 пункте предписания, что является нарушением обязательных требований п.4.3., п.4.1. СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах», п.1.1., п. 1.4., п.1.4.1.раздела II СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»; Предписание не исполнено. Так, в соответствие п.4.3. СП 3.1.3263-15«Сразу после каждого использования эндоскопа, предназначенного для проведения нестерильных вмешательств, должны быть в полном объеме выполнены все этапы его обработки. Обработке подвергаются все каналы эндоскопа, независимо от того были они задействованы при эндоскопическом вмешательстве или нет». Согласно пункту 4.1. СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах», Эндоскопы для нестерильных эндоскопических вмешательств и принадлежности к ним (клапаны, заглушки, колпачки) непосредственно после использования подлежат последовательно: предварительной очистке;- окончательной очистке (окончательной очистке, совмещенной с дезинфекцией);- дезинфекции высокого уровня;- хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию.

По п.11 предписания №27 от 01.09.2016г , срок исполнения до 01.11.16г. Не обеспечено наличие экспресс-индикаторов в эндоскопическом кабинете для контроля уровня содержания действующего вещества в рабочем растворе не реже одного раза в смену при многократном применении (в пределах срока годности) рабочих растворов средств для дезинфекции высокого уровня (ДВУ).Экспресс-индикаторов не представлено, что является нарушением обязательных санитарно-эпидемиологических требований, установленных п.7.8. СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах». Предписание не исполнено. В соответствие п.7.8. СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах» «При многократном применении (в пределах срока годности) рабочих растворов средств для стерилизации и ДВУ: - медицинские изделия перед погружением в раствор должны просушиваться (ручной способ обработки); - должен контролироваться уровень содержания действующего вещества в рабочем растворе экспресс индикаторами не реже одного раза в смену (ручной и механизированный способы обработки); - при снижении уровня содержания действующего вещества в рабочем растворе ниже нормативного значения или появлении первых визуальных признаков загрязнения раствор заменяется».

По п.12 предписания №27 от 01.09.2016г, срок исполнения до 01.11.16г. Не обеспечено проведение планового бактериологического контроля качества обработки каждого эндоскопа для нестерильных манипуляций в соответствии с планом производственного контроля ежеквартально в соответствие п.10.1, п.10.4. СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах». Предписание не исполнено. В 3 квартале 2016г. (предписание выдано 01.09.16г.) производственный лабораторный контроль не проводился, протоколы бактериологических исследований не представлены. За 4 квартал 2016г. представлен протокол испытаний № 1027.02 от 07.11.16г., выданный ИЛЦ филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Забайкальском крае в Нерчинском районе». Согласно представленному протоколу в ГУЗ «Сретенская ЦРБ» 02.11.16г. помощником госпитального врача-эпидемиолога Таскаевой Н.Ю. проводился отбор проб (смывов) в том числе и в манипуляционных ФГДС и колоноскопии. Бактериологический контроль качества обработки каждого эндоскопа медработник осуществлял методом взятия смывов только с поверхностей вводимой части эндоскопов и объективов колоноскопа и гастродуоденоскопа, но не из инструментального канала, других каналов и полостей, что является нарушением обязательных санитарно-эпидемиологических требований, установленных п.10.4., п.10.1 СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах», а также п.8.2.2. МУ 3.5.1937-04 «Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним».

По п.7 предписания №18 от 06.06.2016г, срок исполнения до 01.11.16г. Не обеспечено родильное отделение необходимым количеством технологического оборудования для обращения с отходами класса Б (стойки-тележки) в соответствие обязательных санитарно-эпидемиологических требований, установленных пунктом 11.26. главы 1 СанПиН 2.1.3.2630-10; п.4.12. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами». Стоек-тележек нет. Предписание не исполнено.