ГУЗ "ТОПЦ ИМ. В.С. ГУМИЛЕВСКОЙ"

Из медицинской документации новорожденного, 1 из двойни (22.12.2017 г.р., умер 25.12.2017 г.): 1. Нарушение Приказа Минздрава России от 10.05.2017г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", в части - установление клинического диагноза, при поступлении по экстренным показаниям должно быть не позднее 24 час от момента поступления в отделение: несвоевременное обоснование клинического диагноза (24.12.17 - 2 сутки стац. лечения);

5. Нарушение п.2 ст.70, п.4 ст. 73, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа МЗСР РФ от 12.02.2007гг. №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»: - неадекватное обследование ребенка. 23.12.17 в 23 час у ребенка отрицательная динамика по нарастанию ДН до 2 ст, частых апноэ, повышение температуры до гектических цифр. 25.12.17 в 8 час тонико-клонические судороги, врач-реаниматолог выставляет ВЖК. НСГ 25.12.17 не проведена, только 26.12.17. По данным НСГ 26.12.17 выраженные признаки гипоксии. В дневнике осмотра 26.12.17 описывается выбухание родничка. Диагностическая люмбальная пункция для исключения нейроинфекции не проведена, - поздняя диагностика нейроинфекции, люмбальная пункция от 28.12.17 не получилась, только 29.12.17 получен ликвор, подтвердивший вентрикулит. Клинически признаки нейроинфекции у ребенка можно было заподозрить уже 25.12.2017г., - нет посева ликвора на стерильность от 29.12.17 при первом получении ан. ликвора. Нет контроля посева ликвора и крови на стерильность на фоне проводимой терапии. Ан. крови на стерильность взят только 25.12.17, а посев ликвора на стерильность от 22.01.2018г..

7. Нарушение п.2 ст.70, п.4 ст. 73, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», Приказа Минздрава России от 10.05.2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: - при постановке диагноза внутрижелудочковых кровоизлияний, контроль НСГ проводится через 3 дня (в истории болезни первая НСГ с подтвержденным ВЖК от 28.12.17, повторная НСГ только 08.01.18), контроль коагулограммы в день постановки диагноза (по истории болезни коагулограмма не сделана), - нет контроля свертывающей способности крови (коагулограмма от 26.12.2017г., выставлен ДВС-синдром, переливалась свежезамороженная плазма), в дальнейшем коагулограмма не контролировалась, - ванкомицин назначен на фоне олигурии, ишемической нефропатии. Нет динамического биохимического контроля за показателями функции почек (креатенин, мочевина) биохимический ан. крови взят 30.12.2017г., следующий только 11.01.2018г., - за время лечения не проведено УЗИ брюшной полости и почек. У ребенка по обзорной рентгенограмме от 25.12.2017г. вздуты петли кишечника, а от 27.12.17 «немой» живот, клинические признаки ишемичской нефропати, олигурии с 25.12.2017г.., - нет контроля рентгенологического исследования легких. Последняя рентгенограмма от 27.12.17 с признаками пневмонии, ребенок умер 07.02.2018г.;

6. Нарушение п.2 ст.70, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология»: - плохо собран анамнез матери по течению беременности. По анамнезу, представленному в истории болезни невозможно предположить высокий риск реализации внутриутробной инфекции у ребенка, что могло привести к недооценке рисков реализации внутриутробной инфекции и к позднему (в конце 1-х сут. ж. 23.12.17) назначению антибактериальной терапии ребенку с тяжелой врожденной пневмонией, - 24.12.17 в 10 час. дежурным врачом отмечается ухудшение клинического состояния ребенка (серость кожных покровов, тахикардия 187 в мин, по шкале Сильвермана 4 бал., вздутие живота, срыгивание бурым содержимым). На фоне ухудшения нет контроля СРБ, контроля обзорной рентгенограммы (на обзорной Rg от 23.12.17 пневматоз кишечника) и УЗИ брюшной полости от 24.12.17, не проведена очистительная клизма, хотя клинически и лабораторно (лейкопения, тромбоцитепения, нарастание ацидоза по КЩС) были признаки угрозы ЯНЭК. Во всех дневниках врача-неонатолога описывается отсутствие стула, хотя в мед. сестринских осмотрах есть данные за отхождение мекония от 23.12.17 в 9 и 12 час, - поздний перевод ребенка на АИВЛ, в 13 час 24.12.18, хотя ухудшение состояния отмечается в 10 час (стонущий крик, серость кожных покровов, тахикардия 187 в мин, по шкале Сильвермана 4 бал., смешанный ацидоз по данным КЩС, вздутие живота, срыгивание бурым содержимым),

6. Нарушение п.2 ст.70, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология»:- 24.12.17 у ребенка олигурия, нет контроля мочевины и креатенина крови, - неадекватная антибактериальная терапия. 25.12.17 назначен препарат ванкомицин в дозе 10 мг/кг/сут, согласно официальной инструкции 10 мг/кг это разовая доза, которая вводится каждые 8 час (суточная 30 мг/кг/сут). Доза, указанная в дневнике от 25.12.17 в 10 час в 3 раза меньше рекомендуемой. В листе назначений ванкомицин не указан и в посмертном эпикризе данный препарат не упоминается, - неадекватное обследование ребенка. 25.12.17 у ребенка подозревается осложнение в виде внутрижелудочковых кровоизлияний 2-3 ст с 2-х сторон. НСГ не проведена, - по данным каогулограммы от 25.12.17 у ребенка гипокоагуляция (развитие ДВС-синдрома), что является показанием для переливания свежезамороженной плазмы, - по данным истории болезни посевы мокроты, желудочного содержимого, кала взяты 22.12.17, по данным мед. центра «Консультант» регистрация биоматериала - 25.12.17, дата выполнения исследования 28.12.17. От 25.12.17 смена антибактериальной терапии объяснена на основании результатов посевов и чувствительности биоматериалов от 22.12.17. В копии представленной мед. документации нет анализов биоматериалов от 22 .12.17?, - в посмертном эпикризе указан биохимический ан. крови от 30.02.17 (ребенок умер 25.12.17). В посмертном эпикризе описывается, что от 25.12.17 живот не вздут, хотя в дневниках от 25.12.17 от 10 час - живот вздут, венозная сеть на передней брюшной стенке, от 16 и 17 час - живот поддут, плотный, стула не было с 23.12.17;

2. Нарушение Приказа Минздрава России от 10.05.2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - установление клинического диагноза, при поступлении по экстренным показаниям должно быть не позднее 24 час от момента поступления в отделение: несвоевременное обоснование клинического диагноза (24.12.17 2 сутки стац. лечения);

10. Нарушение п.2 ст.70, п.4 ст.73, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология, рекомендаций «Национального руководства по неонатологии» 2013 г. и клинических рекомендаций «Энтеральное вскармливание недоношенных»: - с 23.01.2018г. по данным биохимии крови у ребенка неонатальный холестаз. В динамике нет контроля биохимического ан. крови (с оценкой синтетической функции печени). Согласно клинических рекомендаций при развитии холестаза необходимо контролировать протромбин и МНО, для исключения дефицита вит. К, что не было сделано., - от 25.01.2018г. назначен препарат урсофальк в дозе 10 мг/кг/сут без указания кратности введения и способа введения. Приказ МЗСР РФ от 12 февраля 2007 года №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». Согласно рекомендациям «Национального руководства по неонатологии» 2013 г. доза урсофалька при холестазе 20-30 мг/кг/сут внутрь в 1 или 2 приема, - в дневниках врачебных наблюдений до 01.02.17 указано, что ребенок на естественном вскармливании, а в листах назначений получает смесь «Симилак».

3. Нарушение пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»: этапные эпикризы не отражают динамику течения заболевания, не указаны все проведенные обследования, нет данных за весовые прибавки ребенка, не расписан план лечения и обследований. Этапный эпикриз только от 31.12.17 и 10.01.18. Согласно приказа Минздрава России от 10.05.2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» этапные эпикризы оформляются каждые 10 дней. Ребенок находился на стац. лечении с 22.12.17г. по 07.02.2018г.;

11. В нарушение пп.3 п. 6 ст. 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановления Правительства РФ от 20.09.2012г. №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека»: нет протокола проведения реанимационных мероприятий: не указана длительность проведения реанимационных мероприятий, введенные лекарственные препараты и их дозы.

9. Нарушение п.2 ст.70, п.4 ст.73 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», Приказа МЗСР РФ от 12.02.2007г. №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»: - от 15.01.2018г. врачом-реаниматологом назначен препарат цефтриаксон в дозе 50 мг/кг/сут, у ребенка течение менингита, согласно официальной инструкции при менингите доза цефтриаксона составляет 100 мг/кг/сут в 1 прием. Назначенная доза неэффективна при менингите. Не указан способ введения данного препарата, его кратность и предположительная длительность курса, - в листах назначений от 19.01, 20.01, 21.01 и 22.01.2018г. доза цефтриасона 100 мг/кг/сут, а в дневниках наблюдений врача-реаниматолога доза цефтриаксона 50 мг/кг/сут. Только 23.01.18 в дневнике наблюдения врача доза цефтриаксона 100 мг/кг/сут без обоснования увеличения дозы. Приказ МЗСР РФ от 12 февраля 2007 года №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»;

4. Нарушение п.2 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», клинических рекомендаций от 2015 г. «Ведение новорожденных с респираторным дистресс - синдромом»: - не взят посев крови на стерильность. Согласно утвержденным клиническим рекомендациям всем новорожденным с РДС, с целью исключения инфекционного процесса, в первые часы жизни должен быть взят посев крови на стерильность, - от 22.12.17 был взят общий ан. крови. Лейкоцитоз был в пределах допустимой нормы (27*10^9). Но отмечался высокий нейтрофильный индекс (норма<0, 2, в анализе НИ-0, 35), что является показанием для назначения стартовой антибактериальной терапии. Согласно утвержденным клиническим рекомендациям - всем новорожденным с РДС, с целью исключения инфекционного процесса, в первые часы жизни должен быть взят общий ан. крови с подсчетом нейтрофильного индекса. Антибактериальная терапия была назначена только 23.12.17 в 10 час;

3. В нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», клинических рекомендаций от 2015 г. «Ведение новорожденных с респираторным дистресс - синдромом»: от 22.12.17 был 2 раза взят общий ан. крови. В обоих случаях лейкоцитоз был в пределах допустимой нормы (27 и 12, 2*10^9). Но в анализах отмечался высокий нейтрофильный индекс, в динамике с нарастанием (норма<0, 2, в первом анализе НИ-0, 35, во втором-0, 68), что является показанием для назначения стартовой антибактериальной терапии. Согласно утвержденным клиническим рекомендациям всем новорожденным с РДС, с целью исключения инфекционного процесса, в первые часы жизни должен быть взят общий ан. крови с подсчетом нейтрофильного индекса. Антибактериальная терапия была назначена только 23.12.17 в 10 час;

5. Нарушение п.2 ст.20, п.2 ст.48, п.2 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», приказа МЗ СР РФ от 05.05.2012г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»: нет консилиума и согласия родителей на препарат off-lable от 25.12.17 меронем (разрешен с 3 месяцев);

5. Нарушение п.2 ст.70, п.4 ст. 73, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа МЗСР РФ от 12.02.2007гг. №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»: - не указан способ введения, кратность и предположительная длительность курса проводимой терапии, обоснования назначенных препаратов (23.12.2017г., 24.12.2017г. не указан способ введения, кратность и предположительная длительность курса антибактериальной терапии (сультасин, гентамицин, ванкомицин), 25.12.2017г. не указана доза, способ введения, кратность и предположительная длительность курса пентаглобина; - неадекватное проведение антибактериальной терапии. 26.12.17 в дневнике дежурного врача назначен меронем в дозе 40 мг/кг/сут, а в листе назначений меронем назначен из расчета 40 мг/кг х 3 раза в день (120 мг/кг/сут), на момент назначения менингит ребенку не выставлялся, нет обоснования назначения такой дозы меронема. По официальной инструкции новорожденным детям меронем назначается из расчета 60 мг/кг/сут в 3 приема, при менингите доза меронема увеличивается до 120 мг/кг/сут в 3 приема,

2. В нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», клинических рекомендаций от 2015 г. «Ведение новорожденных с респираторным дистресс - синдромом»: не взят посев крови на стерильность. Согласно утвержденным клиническим рекомендациям - всем новорожденным с РДС, с целью исключения инфекционного процесса, в первые часы жизни должен быть взят посев крови на стерильность;

7. В нарушение пп.3 п. 6 ст. 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановления Правительства РФ от 20.09.2012г. №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека»: нет протокола проведения реанимационных мероприятий: не указана длительность проведения реанимационных мероприятий, введенные лекарственные препараты и их дозы.

4. Нарушение Приказа МЗСР РФ от 12.02.2007г. №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»: не указан способ введения, кратность и предположительная длительность курса проводимой терапии, обоснования назначенных препаратов (23.12.17 и 25.12.17 антибактериальной терапии: сультасин, гентамицин, меронем и ванкомицин, 24.12.17 нет обоснования назначения кардиотрофиков добутамина, 25.12.17 нет обоснования назначения пентаглобина);

6. Нарушение пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»: во всех НСГ исследованиях головного мозга нет данных за размеры желудочковой системы, оценить степень гидроцефалии, и ее прогрессирование не представляется возможным. Согласно клиническим рекомендациям РАСПМ от 2016 г. «Внутрижелудочковые кровоизлияния, постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных детей. Принципы оказания медицинской помощи» в протоколах НСГ должны быть указаны размеры желудочковой системы, для оценки динамики.

8. Нарушение п.2 ст.20, п.2 ст.48, п.2 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», приказа МЗ СР РФ от 05.05.2012г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», Приказа МЗСР РФ от 12.02.2007г. №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»: - нет консилиума и согласия родителей на препарат off-lable от 09.01.18 метоклопрамид (разрешен с 2 лет), фолиевая кислота (разрешен с 3 лет) и повторное согласие на препарат off-lable от 29.01.18 меронем (разрешен с 3 мес) согласно приказу МЗСР РФ от 5 мая 2012 г. № 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации". В дневнике осмотра врача нет обоснования назначения данного препарата, способа введения, кратности, доза, - 20.01.18 назначена антибактериальная терапия сультасин в дозе 250 мг/кг/сут. По данным посевов крови от 25.12.17, посевов мокроты от 22.12.17 чувствительность к сультасину (амписиду) не определялась. А так как повторные бактериологические посевы на фоне лечения не проводились, повторный курс сультасина ч/з 1 мес. от предыдущего не обоснован. В официальной инструкции доза сультасина применяемая у новорожденных и детей до 1 мес. максимальная 150 мг/кг/сут. Назначенная доза сультасина 250 мг/кг/сут является off-lable (по инструкции при тяжелых инфекциях у детей старше 1 мес. доза сультасина может быть увеличена до 300 мг/кг/сут) и должна оформляется в консилиуме и с разрешения законного представителя, что не было сделано;

Из медицинской документации новорожденного, 2 из двойни, (22.12.2017 г.р., умер 07.02.2018 г.): 1. Нарушение п.2 ст.70, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология»: - плохо собран анамнез матери по течению беременности. По анамнезу, представленному в истории болезни невозможно предположить высокий риск реализации внутриутробной инфекции у ребенка. Это привело к недооценки рисков и к позднему (в конце 1-х сут. ж. 23.12.17) назначению антибактериальной терапии ребенку с тяжелой врожденной пневмонией;