Проверка № 68240371000011227046 от 4 июля 2024 года

ГБУЗ "ТОКПД"

Объявление предостережения
Предостережение объявлено


Дата проведения
4 июля 2024 года

Проверка проводится в отношении
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТАМБОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР"

Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тамбовской области

Предостережение
Согласно информации Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О регистрации очага туберкулеза в ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» в Тамбовской области зарегистрировано два случая туберкулеза среди пациентов ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница», один из которых закончился летальным исходом. В ГБУЗ «Тамбовский областной клинический противотуберкулезный диспансер» был направлен запрос о предоставлении первичной медицинской документации и результатов разбора случая летального исхода врачебной комиссией медицинской организации. Из полученных от ОГБУЗ «ТПКБ» данных (исх. №7855 от 25.06.2024 г.; вх.В68-06-820/24-4 от 25.06.2024) установлено, что пациент П.С.В., после проведения очередного флюорографического обследования в январе 2024 года, в феврале 2024 года был консультирован врачом-фтизиатром и переведен в целью дообследования и установления диагноза в Моршанский филиал ГБУЗ «Тамбовский областной клинический противотуберкулезный диспансер», где находился с 13.02.2024 по 21.03.2024 г. 26.06.2024 г. из ГБУЗ «ТОКПД» (исх. №794/24 от 26.06.2024, вх. №В68-06-820/24-5 от 26.06.2024) получена история болезни пациента П.С.В. и копия протокола заседания врачебной комиссии по рассмотрению случая летального исхода, проведенного 25.06.2024 г. Установлено, что П.С.В. поступил в Моршанский филиал ГБУЗ «ТОКПД» 13.02.2024 г. из ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» с диагнозом: «Очаговый туберкулез верхней доли легких неясной активности» с целью уточнения диагноза и степени активности процесса, где было проведено обследование, в результате которого 19.03.2024 г. протоколом врачебной комиссии № 19 утвержден диагноз: Очаговый туберкулез верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации. МБТ (-). Пациент получал специфическую противотуберкулезную и симптоматическую терапию, однако 21.03.2024 г. наступила внезапная смерть пациента. В истории болезни №17/3 отсутствует информация о проведении реанимационных мероприятий, нет подробной информации об обстоятельствах смерти, отсутствует протокол установления смерти человека. Из протокола заседания врачебной комиссии ГБУЗ «ТОКПД» от 25.06.2024 г. следует, что пациенту проводилось необходимое лечение, но одышка нарастала, усиливался кашель, в результате пациент скончался от хронической обструктивной болезни легких, осложненной хроническим легочным сердцем в стадии декомпенсации, хотя в ежедневных дневниках лечащего врача с момента поступления до момента смерти пациента отсутствует информация об ухудшении общего состояния и жалобах на усиление кашля. Нарастание одышки также не зафиксировано в медицинской документации пациента.
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
Ф. И. О. Должность
Чернышев А. В. Руководитель Территориального органа Росздравнадзора
Вигдорович Е. В. Начальник отдела Территориального органа Росздравнадзора


Объекты и итоги проверки

Адрес
392513, ТАМБОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, Р-Н ТАМБОВСКИЙ, П ГЕОРГИЕВСКИЙ,

Нет данных о результатах проверки