ГУЗ СО "ПУГАЧЕВСКАЯ РБ"

В ходе рассмотрения обращения Чураковой Е.А. (зарегистрировано в Территориальном органе Росздравнадзора по Саратовской области 20.10.2025 вх. №09-Ч87237) установлено, что в нарушение Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных приказом Минздрава от 31.07.2020 № 785н, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности по случаю оказания медицинской помощи Дзюбаненко Ф.И. в ГУЗ СО «Пугачевская РБ» организован и проведен формально. С целью решения вопроса об организации внепланового контрольно-надзорного мероприятия в отношении ГУЗ СО «Пугачевская РБ», а также для проведения оценки достоверности поступивших сведений об угрозе причинения вреда здоровью Дзюбаненко Ф.И., Территориальным органом Росздравнадзора по Саратовской области в соответствии со ст. 58 Федерального закона от 31.07.2020 №248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" в адрес ГУЗ СО «Пугачевская РБ» направлен запрос о предоставлении пояснений относительно, доводов, изложенных в обращении Чураковой Е.А. Кроме того, данной медицинской организации указано на необходимость проведения проверки в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по случаю оказания медицинской помощи Дзюбаненко Ф.И. По результатам проведенной проверки по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности врачебной комиссией ГУЗ СО «Пугачевская РБ» установлено, что в стационаре пациентке было проведено обследование и лечение в соответствии с Критериями качества специализированной медицинской помощи взрослым при ишемической болезни сердца, утвержденными приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (действующим на момент оказания медицинской помощи Дзюбаненко Ф.И.) и Клиническими рекомендациями «Стабильная ишемическая болезнь сердца», утвержденными Минздравом России в 2024 году. Непосредственной причиной смерти пациентки явилась хроническая патология сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, администрацией ГУЗ СО «Пугачевская РБ» были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи Дзюбаненко Ф.И. на амбулаторном и стационарном этапах: выполнение не в полном объеме лечебно-диагностических мероприятий, дефекты ведения первичной медицинской документации Дзюбаненко Ф.И. Кроме того в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи Дзюбаненко Ф.И. в ГУЗ СО «Пугачевская РБ», в том числе оценки правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, соответствия соблюдения порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, Территориальным органом Росздравнадзора по Саратовской области обращение Чураковой Е.А. было направлено в направлено в страховую компанию АО «МАКС-М» для проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи Дзюбаненко Ф.И. Согласно информации, предоставленной страховой компанией АО «МАКС-М», при проведении экспертного контроля качества медицинской помощи при оказании медицинской помощи Дзюбаненко Ф.И. в ГУЗ СО «Пугачевская РБ» были выявлены нарушения требований действующего законодательства, а именно: - в нарушение Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20.06.2013 N388н, при оказании Дзюбаненко Ф.И. скорой медицинской помощи ГУЗ СО «Пугачевская РБ» от 04.08.2025 и 11.08.2025 выявлены нарушения сроков ожидания медицинской помощи, невыполнение (ненадлежащее выполнение) лечебных мероприятий; - в нарушение ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №323-ФЗ) при оказании медицинской помощи пациентке в приемном отделении ГУЗ СО «Пугачевская РБ» от 04.08.2025 и 11.08.2025, а также при оказании медицинской помощи Дзюбаненко Ф.И. в амбулаторных условиях от 12.08.2025 по специальности «терапия» установлено отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от него; - в нарушение п.4 ст.10 Федерального закона №323-ФЗ выявлено невыполнение (ненадлежащее выполнение) лечебных мероприятий и нарушения по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи. Требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности утверждены приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785н (далее – приказ №785н). В соответствии с п. 11, п.14 приказа №785н по летальным случаям медицинской организацией проводятся внеплановые (целевые) проверки оценки качества и безопасности медицинской деятельности при оказании медицинской помощи для установления характера, причины возможных нарушений при оказании медицинской помощи пациенту, приведших к летальному исходу. Вместе с тем, врачебной комиссией ГУЗ СО «Пугачевская РБ» от 22.08.2025 №10 не в полном объеме были установлены нарушения при оказании медицинской помощи Дзюбаненко Ф.И. в ГУЗ СО «Пугачевская РБ». Из чего следует, что внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности по случаю оказания медицинской помощи Дзюбаненко Ф.И. в ГУЗ СО «Пугачевская РБ» организован и проведен формально.