Проверка № 64170701320310 от 16 января 2017 года

ГУЗ СО "ДУХОВНИЦКАЯ РБ"

Внеплановая проверка
Документарная
Завершена
Есть нарушения


Дата проведения
16 января 2017 года — 10 февраля 2017 года

Проверка проводится в отношении
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ "ДУХОВНИЦКАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА"

Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Саратовской области

Цель проверки
Становления достоверности фактов, изложенных: - в обращении Кутьковой И.А. (зарегистрировано в ТО Росздравнадзора по Саратовской области 22.12.2016 № 03-К-653), содержащем сведения о причинении вреда здоровью Кутькову А.В. в ГУЗ СО «Духовницкая РБ» и повлекшее смерть пациента

Правовое основание проведения проверки
Без уведомления - Истечение срока исполнения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем ранее выданного предписания об устранении выявленного нарушения обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами

Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
Ф. И. О. Должность
Розову Марину Николаевну – Начальника Отдела Организации Контроля И Надзора В Сфере Оказания Медицинских Услуг, Емеличеву Людмилу Анатольевну – Заместителя Начальника Отдела Организации Контроля И Надзора В Сфере Оказания Медицинских Услуг, Коляченко Елен


Объекты и итоги проверки

Адрес
413900, Саратовская область, Духовницкий район, р. п. Духовницкое, ул. Академика Марчука, д. 11

Дата составления акта о проведении проверки
10 февраля 2017 года

Информация о выявленных нарушениях
Описание
В нарушении п. 33 главы 3 прил. 6 «Условия и порядок предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара» территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению Саратовской области, утвержденной постановлением Правительства Саратовской области от 25.12.2015 №645 – П пациенту Кутькову А.В. не выполнено диагностическое обследование по экстренным показаниям (ФГДС) в течение первого часа с момента поступления с целью уточнения диагноза, источника кровотечение и выбора тактики лечения; Медицинская помощь Кутькову А.В. в ГУЗ СО «Духовницкая РБ» оказана с нарушением стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, утвержденного приказом Минздрава России от 09.11.2012 г. №773; При оказании медицинской помощи Кутькову А.В. выявлены организационно-тактические нарушения, а именно в нарушении Национальных клинических рекомендаций по лечению больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями (2014 год): - дежурным врачом не были предприняты попытки установить диагноз и провести адекватное лечение; не проведена диагностическая ФГДС по экстренным показаниям; - записи дежурных врачей не отражают реального состояния больного, недооценена тяжесть состояния больного; не определена степень тяжести кровопотери; не установлен назогастральный зонд; пациент не осмотрен врачом анестезиологом-реаниматологом; о тяжести состояния пациента не проинформирована администрация ГУЗ СО «Духовницкая РБ»; - не использована возможность вызова бригады санитарной авиации ГУЗ «ОКБ».

Сведения о выданных предписаниях
1. №3 от 10.02.2017В срок до 10 апреля 2017 года
Предписываю устранить выявленные нарушения законодательства и выполнить следующие требования: 1. Обеспечить соблюдение стандартов оказания медицинской помощи и клинических протоколов при оказании медицинской помощи; 2. Усилить контроль за оформлением первичной медицинской документации; 3. Провести мероприятия по обучению оказания медицинской помощи при желудочно-кишечных кровотечениях, разработать алгоритм оказания медицинской помощи с участием врачей хирургов, врачей анестезиологов – реаниматологов, эндоскопистов; 4. Предоставить информацию по устранению нарушений в ТО Росздравнадзора по Саратовской области в установленный срок.

Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ