ГБУЗ АО "БУРЕЙСКАЯ РБ"

Территориальным органом Росздравнадзора по Амурской области (далее – Территориальный орган) рассматривалось обращение гр. Г-вой А.В. (вх. №148-Г от 15.04.2025), поступившее из прокуратуры Бурейского района, по вопросу нарушений при оказании медицинской помощи ее матери гр. Г-вой С.С. в ГБУЗ АО «Бурейская РБ». Из обращения гр. Г-вой А.В. следует, что 25.02.2025 пациентка Г-ва С.С. доставлена в ГБУЗ АО «Бурейская РБ» бригадой СМП. И, как считает заявитель, «оказалась в тяжелом состоянии по вине терапевта, который собрал неполный анамнез больного». Далее дословно: «Решив, что больной поступила к ним в состоянии алкогольной интоксикации, они начали вводить внутривенно глюкозо-солевой раствор, не выявив заранее, что у больного сахарный диабет, таким образом, отметка глюкозы в крови достигла критических значений. Так же при поступлении не было взято во внимание жалобы больного, что у нее болит спина между лопаток, отнимается рука и она очень слаба. Вследствие чего оказалось, что это симптомы двухсторонней пневмонии. Пребывая в данном состоянии, ее хотели выписать». Родственники сами начали выяснять, что случилось. Стало известно, что «больного отправили в реанимацию…, она находится в кетоацидотической коме. Данное состояние было вызвано тем, что поступив в приемный покой, у больного уже был повышен сахар (с собой даже были шприцы), но она не могла сама себя обслужить, так как у нее уже было помутнение разума на фоне осложнения двусторонней пневмонии». Пациентка «пришла в себя» 01.03.2025, 03.03. перевели в терапию, вечером ее отправили в Райчихинскую больницу, «обосновывая перевод тем, что у них нет лекарств, чтобы ее лечить». Заявитель далее сообщает: «Ее отправили без врачебного сопровождения, с мамой был только водитель, там ее не приняли, сказав, что П.Е.Н. никакой информации о переводе больной не отправляла. У больного на руках была только выписка, в которой мама прочитала, что она пила всю неделю, чего не было на самом деле. Маму отправили назад, в дороге она чувствовала себя плохо, т.к. ей не оказывали лечения в течение дня, и она ничего не кушала с обеда. 04.03. П.Е.Н. сообщила, что маму выписывают, т.к. ее состояние удовлетворительно. В тот момент у больного было высокое давление, температура, слабость, и этот момент врач опустила. Я пригрозила, если что-то случится с мамой, пойду в прокуратуру… Мама слышала, как на посту обсуждали, что нужно исправить данные в истории болезни. Как итог, маму оставили в больнице. Сразу нашли нужные лекарства. И историю болезни скорректировали, так как им это выгодно». В связи с отсутствием у Территориального органа на момент получения обращения оснований для проведения контрольных (надзорных) мероприятий, обращение рассматривалось в рамках Федерального закона от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»: обращение было перенаправлено для проведения ЭКМП (экспертиза качества медицинской помощи) в Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (исх. №737-04 от 16.04.2025). Кроме того, в рамках полномочий Территориального органа, были запрошены материалы по результатам рассмотрения вопроса оказания медицинской помощи пациентке Г-вой С.С. в медицинской организации (ГБУЗ АО «Бурейская РБ»), и в министерстве здравоохранения Амурской области, куда так же обращалась гр. Г-ва А.В. От министерства здравоохранения области информация в Территориальный орган не поступила. Из информации, представленной ГБУЗ АО «Бурейская РБ» (вх. №487 от 05.05.2025), известно, что вопрос оказания медицинской помощи пациентке Г-вой С.С. рассмотрен на врачебной комиссии (далее – ВК) 29.04.2025 (протокол №41). Из протокола следует, что гр. Г-ва С.С., 1980 г.р., прикреплена по месту жительства к ГБУЗ АО «Райчихинская ГБ». 24.02.2025 по вызову бригады СМП установлен диагноз: «Сахарный диабет, инсулинозависимый, гипергликемическое состояние». При осмотре фельдшером СМП: жалобы на головную боль, общую слабость, многократную рвоту. Из анамнеза: больна с утра, со слов женщины принимала алкоголь в течение нескольких дней. В анамнезе сахарный диабет, установлена помпа, которая не функционирует из-за отсутствия инсулина. Общее состояние средней тяжести, глюкоза – 23,1 ммоль/л. Оказана медицинская помощь, доставлена в приемное отделение ГБУЗ АО «Бурейская РБ». В терапевтическом отделении находилась с 25.02.2025 по 13.03.2025. Заключительный клинический диагноз: «Основной: Инсулинзависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями, ранее установленное хроническое: СД 1 тип, декомпенсация. Кетоз. Сопутствующий: Токсическая энцефалопатия, острое. Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumonia, острое: внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. ДН 0-1». При поступлении в приемный покой ночью 25.02.2025 состояние было расценено как удовлетворительное, «заметили признаки алкогольного опьянения», пациентка не осмотрена экстренным терапевтом. Лечащим врачом осмотрена только в 09 час. 20 мин., назначена консультация врача-реаниматолога. Ввиду стабильного состояния на момент осмотра, ясного сознания, спонтанного эффективного дыхания, стабильной гемодинамики, рекомендована инфузионная, дезинтоксикационная терапия, инсулинотерапия в условиях терапевтического отделения. Назначено обследование, в том числе консультация врача-нарколога. При осмотре пациентки дежурным врачом (реаниматолог) выявлена отрицательная динамика состояния. У кровати пациентки организован постоянный пост наблюдения в составе реаниматолога и медицинской сестры, проводилась инфузионная, гипогликемическая терапия. В 09. Час. 00 мин. пациентка переведена в ПИТ. На КТ ОГК выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония. При поступлении в ПИТ состояние тяжелое, обусловленное кетоацидозом, сопутствующей патологией и основным заболеванием. Пациентка «по телефону доложена» Половцеву Д.Г. и Уткиной Н.В. – главному внештатному эндокринологу Амурской области. Согласована тактика ведения пациентки и рекомендовано «доложить пациентку главному внештатному пульмонологу». «Пациентка доложена внештатному пульмонологу Демура О.В.». Лечение и наблюдение по карте реанимационного больного. Консультирована врачами эндокринологом, неврологом. 03.03.2025 переведена в терапевтическое отделение в связи со стабилизацией состояния. В тот же день лечащим врачом-терапевтом переведена на дальнейшее лечение по месту жительства санитарным транспортом в сопровождении фельдшера. Состояние на момент транспортировки расценено как удовлетворительное. В ГБУЗ АО «Райчихинская ГБ» пациентку не госпитализировали. Продолжила лечение в терапевтическом отделении ГБУЗ АО «Бурейская РБ». 07.03.2025 при проведении КТ ОГК выявлена отрицательная динамика. 13.03.2025 пациентка выписана из стационара с рекомендациями. По результатам проведенного 25.02.2025 ХТИ этанол не обнаружен, обнаружен ацетон в концентрации – 0,39 г/л. В наличии в стационаре не имелось лекарственного препарата – Цитофлавин, рекомендовано для лечения пациентке (не закупался). ВК ГБУЗ АО «Бурейская РБ» принято решение: 1. При оказании медицинской помощи Г-вой С.С. на этапе СМП нарушений не выявлено. 2. При оказании медицинской помощи на стационарном этапе выявлены нарушения – в приемном отделении при поступлении 25.02.2025 в 00 час. 50 мин. не осмотрена врачом-терапевтом. 3. Ходатайствовать перед главным врачом о вынесении дисциплинарного взыскания дежурному врачу А.С.Б. за выявленные нарушения. В ходе внеплановой целевой ЭКМП, проведенной мультидисциплинарной бригадой в составе экспертов по анестезиологии-реаниматологии, терапии, скорой медицинской помощи (результаты представлены Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (вх. №636 от 06.06.2025)) в отношении ГБУЗ АО «Бурейская РБ» при оказании медицинской помощи застрахованному лицу Г-вой С.С., установлено: - при оказании СМП нарушений не выявлено; - при оказании медицинской помощи по анестезиологии-реаниматологии нарушений не установлено; - при оказании стационарная медицинская помощь по терапии: 1. При поступлении по экстренным показаниям осмотр врачом приемного покоя позднее 2-х часов с момента поступления (отсутствуют данные о наблюдении в приемно-диагностическом отделении в период с 00 час. 50 мин. до 09 час. 20 мин.); не выполнение запланированного УЗИ ОБП и сердца; выписка из стационара (03.03.2025) пациента, переведенного в этот же день из ПИТ, при отсутствии направления в другую медицинскую организацию, что привело к невозможности проведения плановой терапии, отсутствию контроля уровня глюкозы крови и приема пищи в течение дня; преждевременная выписка из стационара 13.03.2025 – без контрольного УЗИ обследования плевральных полостей, несмотря на отрицательную динамику гидроторакса, зафиксированную 07.03.2025, что теоритически могло привести к ухудшению состояния здоровья пациента, либо создать риск прогрессирования имеющегося заболевания; 2. Не соблюдены требования к оформлению информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство (отсутствует подпись пациента); 3. Отсутствует протокол ВК при назначении более 5 лекарственных препаратов; 4. Наличие дописок, некорректные даты в дневниковых записях в запрошенной на проведение экспертизы медицинской документации. При рассмотрении вопроса качества оказания медицинской помощи пациентке Г-вой С.С. 29.04.2025 (протокол №41) ВК медицинской организации (с учетом нарушений, установленных при проведении ЭКМП) не выявлены нарушения в части оказания медицинской помощи в терапевтическом отделении, в частности при переводе пациентки в другую медицинскую организацию, необоснованной ранней выписки пациентки из стационара, так же не дана оценка качеству ведения первичной медицинской документации. Из абз. 2 п. 13 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утв. Приказ Минздрава России от 02.12.2014 №796н, следует, что при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной форме время от момента доставки пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи в медицинскую организацию или от момента самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию до установления предварительного диагноза не должно превышать 1 час. Так же Критерием качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, утв. приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н, является установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию (пп. в) пункта 2.2.). В пункте 19 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» (далее – Порядок), утв. приказом Минздрава России от 15.11.2012 №923н зафиксировано, что после окончания срока оказания медицинской помощи в стационарных условиях дальнейшие тактика ведения и медицинская реабилитация пациента определяются консилиумом врачей. Из пунктов 17 и 20 Порядка следует: для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Направление на госпитализацию оформляется лечащим врачом на бланке медицинской организации, должно быть написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью и печатью лечащего врача и содержать, определенные в п. 20 Порядка, сведения. В соответствии с пп. н) пункта 2.2. Критерием качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, утв. приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н, является осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, утвержденными соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент. Как следует из части 7 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником. Обязанности медицинских организаций закреплены в статье 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ. Из пунктов 1), 2) и 11) части 1 этой статьи следует, что медицинская организация обязана: оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме; организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; вести медицинскую документацию в установленном порядке с учетом особенностей ведения и использования медицинской документации. В пункте 2) части 2 статьи 79 указано, что медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, наряду с обязанностями, предусмотренными частью 1 настоящей статьи, также обязаны: обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Согласно требований постановления Правительства РФ от 27.12.2024 №1940 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов» при оказании в рамках реализации Программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями, включенными в утвержденные Правительством Российской Федерации соответственно перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Лекарственный препарат Цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота) входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 №2406-р (приложение №1). В соответствии с пп. 1) п. 27 Порядка назначения лекарственных препаратов (приложение №1 к приказу Минздрава России от 24.11.2021 №1094н) при одновременном назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту при оказании пациенту медицинской помощи в стационарных условиях необходимо согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также, при наличии, с врачом - клиническим фармакологом. В пункте 2 Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утв. приказом Минздрава России от 31.07.2020 №785н указано, что организация и проведение внутреннего контроля направлена на решение в том числе таких задач как: совершенствование подходов к осуществлению медицинской деятельности для предупреждения, выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления; обеспечение и оценка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности; обеспечение и оценка применения порядков оказания медицинской помощи; обеспечение и оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям; предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом: невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций; принятие управленческих решений по совершенствованию подходов к осуществлению медицинской деятельности. Одними из функций врачебной комиссии, согласно пп. 4.6., 4.9. и 4.13. пункта 4 порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н являются: оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов; оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации; принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.