Проверка № 28160700997504 от 7 октября 2016 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН РОССИИ
Дата проведения
7 октября 2016 года — 3 ноября 2016 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
С целью исполнения требования прокуратуры Амурской области от 29.08.2016 №17-05-2016/658 по факту смерти 19.08.2016 в филиале «Больница» ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН России осужденного Лесникова А.С., 24.03.1971 г.р.
Задачами настоящей проверки является проведение государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности:
- контроль за соблюдения медицинской организацией прав граждан в сфере охраны здоровья (права пациента на получение медицинской помощи в гарантированном объеме, в соответствии программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи);
- проверка соблюдения медицинской организацией стандартов оказания медицинской помощи;
- проверка соблюдения медицинской организацией порядков оказания помощи;
- проверка организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Предметом настоящей проверки является: соблюдение обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами;
Правовое основание проведения проверки
Требование прокуратуры - Приказ (распоряжение) руководителя органа государственного контроля (надзора), изданный в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям 5 Справочник 15 значение = Требование прокуратуры
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Борисова Ольга Михайловна; Литвинцева Елена Георгиевна | Старший государственный инспектор отдела контроля и надзора в сфере здравоохранения Территориального органа Росздравнадзора по Амурской области (председатель); Государственный инспектор отдела контроля и надзора в сфере здравоохранения |
Объекты и итоги проверки
Адрес
675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Октябрьская, д. 2
Дата составления акта о проведении проверки
26 октября 2016 года
Руководители или уполномоченные представители юридического лица или ИП, присутствовавшие при проведении проверки
Начальник Филиала «Больница» Фкуз Мсч-28 Фсин России З. В. Моисеенко, Заместитель Начальника Фкуз Мсч-28 Фсин России Е. М. Кондратова
Информация о выявленных нарушениях
Описание
Не обеспечено право осужденного Лесникова А.С. на получение медицинской помощи в гарантированном объеме:
- В туберкулезном отделении филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН России при сомнениях в интерпретации изменений на рентгенограммах органов грудной клетки, отсутствии технической возможности для проведения КТ (компьютерной томографии) органов грудной клетки по решению ЦВКК (от 30.09.2015), гр. Лесников А.С. не направлен в другое ЛПУ для проведения рекомендованного обследования.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. От 26.10.2016 № 112 | В срок до 27 января 2017 года |
| Принять конкретные меры по устранению допущенных нарушений законодательства, причин и условий им способствующих, и недопущению подобных нарушений впредь. | |
Описание
Не обеспечено право осужденного Лесникова А.С. на получение медицинской помощи в гарантированном объеме:
- в медицинской части ФКУ ИК-2 ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН врач при наличии на флюорографических снимках изменений, при наличии заключения рентгенолога о необходимости консультации врача фтизиатра направляет пациента для подтверждения диагноза в филиал «Больница» только через 3 недели от момента проведения исследования (в соответствии с действующим Порядком больной для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения должен быть направлен в противотуберкулезный диспансер в 3-дневный срок).
Сведения о выданных предписаниях
| 1. От 26.10.2016 № 112 | В срок до 27 января 2017 года |
| Принять конкретные меры по устранению допущенных нарушений законодательства, причин и условий им способствующих, и недопущению подобных нарушений впредь. | |
Описание
Не обеспечено право осужденного Лесникова А.С. на получение медицинской помощи в гарантированном объеме:
- В туберкулезном отделении филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН России гр. Лесникову А.С. не обеспечены все необходимые исследования для диагностики, в том числе назначенные врачом при первичном осмотре: отсутствуют результаты посева мокроты на МБТ (микобактерии туберкулеза), результаты ЭКГ, спирометрии и томографии оптимальных срезов.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. От 26.10.2016 № 112 | В срок до 27 января 2017 года |
| Принять конкретные меры по устранению допущенных нарушений законодательства, причин и условий им способствующих, и недопущению подобных нарушений впредь. | |
Описание
При нахождении в туберкулезном отделении филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН России больному Лесникову А.С. диагноз решением ЦВКК не подтвержден (30.09.2015 диагноз в заключении ЦВКК отсутствует), повторно на ЦВКК пациент лечащим врачом не направляется.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. От 26.10.2016 № 112 | В срок до 27 января 2017 года |
| Принять конкретные меры по устранению допущенных нарушений законодательства, причин и условий им способствующих, и недопущению подобных нарушений впредь. | |
Описание
- В истории болезни №110 филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН России на имя Лесникова А.С. отсутствует протокол установления смерти человека.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. От 26.10.2016 № 112 | В срок до 27 января 2017 года |
| Принять конкретные меры по устранению допущенных нарушений законодательства, причин и условий им способствующих, и недопущению подобных нарушений впредь. | |
Описание
В амбулаторной карте №1/351 ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН России на имя Лесникова А.С. отсутствуют результаты анализов при проведении 04.08.2015 профилактического осмотра.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. От 26.10.2016 № 112 | В срок до 27 января 2017 года |
| Принять конкретные меры по устранению допущенных нарушений законодательства, причин и условий им способствующих, и недопущению подобных нарушений впредь. | |
Описание
В амбулаторной карте №1/351 ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН России на имя Лесникова А.С. отсутствует осмотр 23.09.2016 врачом медицинской части ФКУ ИК-2 при направлении в филиал «Больница», заключительный медицинский осмотр с оформлением эпикриза отсутствует.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. От 26.10.2016 № 112 | В срок до 27 января 2017 года |
| Принять конкретные меры по устранению допущенных нарушений законодательства, причин и условий им способствующих, и недопущению подобных нарушений впредь. | |
Описание
В амбулаторной карте №1/351 ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН России на имя Лесникова А.С. 30.07.2015 отсутствуют записи в дневнике врача (фельдшера) о назначенном лечении, не описана рентгенологическая картина при проведении флюорографии 25.09.2015 №280
Сведения о выданных предписаниях
| 1. От 26.10.2016 № 112 | В срок до 27 января 2017 года |
| Принять конкретные меры по устранению допущенных нарушений законодательства, причин и условий им способствующих, и недопущению подобных нарушений впредь. | |
Описание
- В туберкулезном отделении филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН России больному Лесникову А.С. не проведены контрольные исследования: мочевой кислоты при назначении пиразинамида.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. От 26.10.2016 № 112 | В срок до 27 января 2017 года |
| Принять конкретные меры по устранению допущенных нарушений законодательства, причин и условий им способствующих, и недопущению подобных нарушений впредь. | |
Описание
В туберкулезном отделении филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН России больному Лесникову А.С. не проведено определение клиренса креатинина перед началом лечения противотуберкулезными препаратами.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. От 26.10.2016 № 112 | В срок до 27 января 2017 года |
| Принять конкретные меры по устранению допущенных нарушений законодательства, причин и условий им способствующих, и недопущению подобных нарушений впредь. | |
Описание
В туберкулезном отделении филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН России при назначении больному Лесникову А.С. лечения противотуберкулезными препаратами по III РХТ, назначено всего 3 препарата (изониазид, рифампицин и пиразинамид), отсутствует этамбутол.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. От 26.10.2016 № 112 | В срок до 27 января 2017 года |
| Принять конкретные меры по устранению допущенных нарушений законодательства, причин и условий им способствующих, и недопущению подобных нарушений впредь. | |
Описание
- не проведен разбор запущенного случая онкологического заболевания у осужденного Лесникова А.С., не выявлены причины, способствующие выявлению онкологического заболевания на поздней стадии, приведшего к смерти пациента в течение одного года от момента выявления заболевания (одногодичная летальность).
- не проведена оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов в подразделениях ФКУЗ МСЧ-28 ФСИН России: туберкулезном отделении филиала «Больница» и медицинской части ФКУ ИК-2.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. От 26.10.2016 № 112 | В срок до 27 января 2017 года |
| Принять конкретные меры по устранению допущенных нарушений законодательства, причин и условий им способствующих, и недопущению подобных нарушений впредь. | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
Адрес
675000, Амурская область, г. Благовещенск, пер. Серышевский, д. 55
Нет данных о результатах проверки