ГБУЗ АО "СКОВОРОДИНСКАЯ ЦРБ"

Нарушение права пациента на оказание медицинской помощи в гарантированном объеме: - несвоевременное (не позднее чем в 37 недель и 1 день) направление гр. Бардюговой С.Ю. на роды в лечебное учреждение II уровня ГБУЗ АО «Тындинская больница»; - невыполнение, несвоевременное и/или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту (беременной Бардюговой С.Ю.) диагностических, лечебных и профилактических мероприятий в период беременности в соответствии с установленным Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи; - врачом-анестезиологом (Шумским Е.М.) не проводилась преоксигенация пациентки перед вводным наркозом; во время проведения масочной вентиляции лёгких к мешку Амбу не был присоединен шланг подачи кислорода; не была правильно расценена ситуация после нескольких неудавшихся попыток интубации трахеи; не были выполнены алгоритмы по ведению пациентов при трудной интубации трахеи.

- несвоевременное направление гр. Бардюговой С.Ю. на роды в лечебное учреждение II уровня ГБУЗ АО «Тындинская больница». (По заключению эксперта в связи с ранним старением плаценты, что соответствует морфологическому понятию «хроническая микроотслойка» и развитием «выраженного» многоводия на фоне половой инфекции и хламидиоза при беременности у первородящей со значительным (второй степени) анатомическим сужением таза и дальностью предстоящей поездки в лечебное учреждение II уровня (ГБУЗ АО «Тындинская больница»), следовало направить ее не позднее чем в 37 недель и 1 день.) - необоснованное и нерациональное назначение лекарственной терапии гр. Бардюговой С.Ю., не регламентированной установленным Порядком и стандартами медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях (в период с 03.08. по 10.08.2015 и 07.09.2015).

- в родильном отделении ГБУЗ АО «Сковородинская ЦРБ» не выделены комната фильтр, смотровая комната. Беременная женщина при поступлении осматривается сразу в предродовой палате, расположенной в помещении на втором этаже рядом с родовым залом; - стандарт оснащения родового зала не соответствует, стандарту утвержденному приказом (отсутствуют амниотом, подъемник для больных, фетальный монитор, анализатор допплеровский сердечно-сосудистой деятельности матери и плода малогабаритный, ротаметр, установка для предстерелизационной очистки инструментов).

Врачом-анестезиологом Шумским Е.М. при выборе вида обезболивания в соответствии с соматическим статусом гр.Бардюговой С.Ю., характером и объемом вмешательства и его неотложностью, 07.09.2015 не проводилась преоксигенация пациентки перед вводным наркозом; во время проведения масочной вентиляции лёгких к мешку Амбу не был присоединен шланг подачи кислорода, хотя оснащение операционной это позволяло сделать. ИВЛ мешком Амбу воздухом не способствовало уменьшению гипоксии; не была правильно расценена ситуация после нескольких неудавшихся попыток интубации трахеи, не были выполнены алгоритмы по ведению пациентов при трудной интубации трахеи.

При наличии дефектов при оказании медицинской помощи, повлекших причинение вреда жизни гр.Бардюговой С.Ю., врачебной комиссией ГБУЗ АО «Сковородинская ЦРБ» при осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности не дана оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий (в том числе назначения лекарственных препаратов), проведенных гр.Бардюговой С.Ю. на амбулаторном и госпитальном этапах; не осуществлена разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов данной категории; не осуществлена оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации (дефекты оформления первичной медицинской документации, обеспечивающие проведение экспертизы качества медицинской помощи).