КГБУЗ "КМП №5"

При рассмотрении начальника эксплуатационного депо Красноярск-главный Красноярской дирекции тяги А.Н. Барановского по вопросу оформления листков нетрудоспособности пациенту Е.С.В. (далее – пациент) (вх. № О24-58/25 от 20.01.2025 в краевом государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Красноярская межрайонная поликлиника № 5» (ИНН 2466019882, ОГРН 1022402661214, адрес места нахождения: 660049, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Дмитрия Мартынова, зд. 28, лицензия на осуществление медицинской деятельности № Л042-01019-24/00262623 от 06.10.2020, выдана министерством здравоохранения Красноярского края), было выявлено следующее. По запросу от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярская межрайонная поликлиника № 5» получена медицинская документация по экспертизе временной нетрудоспособности Едигарьева С.В. Анализ представленных медицинских документов проведен аттестованным экспертом Росздравнадзора. По результатам анализа экспертом сделаны следующие выводы. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ф025\у КГБУЗ «КМП № 5», на имя пациента, 08.05.1993 г.р., оформлена в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». В представленных копиях ф025\у отсутствуют подписанные; - согласие на обработку персональных данных: - информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств. В представленной копии медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ф025\у КГБУЗ «КМП № 5», содержатся результаты осмотра врача-терапевта от 24.02.2024 с отражением анамнеза, жалоб, статуса, диагноза, назначенного лечения. Внесены сведения об оформлении листка нетрудоспособности, назначена дата явки 28.02.2024. Осмотр 28.02.2024 содержит сведения о наличии признаков нетрудоспособности, назначена дата явки 04.03.2024 года, продлен листок ( номер не указан). В ходе следующего осмотра, статус без особенностей, жалоб нет. Внесено описание диагноза: ОРВИ средней степени тяжести. Отсутствует информация о трудоспособности, завершении\продлении листка нетрудоспособности. Следующее обращение 01.04.2024: содержатся результаты осмотра врача-терапевта от 01.04.2024 с отражением анамнеза, жалоб, статуса, диагноза (диагноз МКБ-10, клинический диагноз отсутствует), назначенного лечения. Внесены сведения об оформлении листка нетрудоспособности, назначена дата явки. Данный случай нетрудоспособности завершен 15.04.2024, внесены сведения о трудоспособности пациента, завершении листка 910-224-12003 к труду с 16.04.2024. В ходе следующего приема 04.05.2024, температура тела 37,5, затруднено носовое дыхание, гиперемирован зев, увеличение подчелюстных лимфоузлов. В осмотре врача-терапевта отсутствует установленный диагноз, оформлен листок нетрудоспособности с отражением номера 910-228-699-941. Назначена явка 06.05.2024. Последующее продление нетрудоспособности до 13.05.2024 с отражением динамики, неявкой пациента на прием к ЛОР-врачу. Следующий случай нетрудоспособности с 04.05.2024. Установлен диагноз: «хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, обострение. Хронический гастрит, обострение?». Назначен перечень лабораторных обследований. В представленной копии результаты ОАМ, капрологии, БАК, РАК, проведено УЗИ ОБП (гепатомегалия, ДИ поджелудочной железы). Согласно представленной документации с 17 июля 2024 года по 24 июля 2024 года, пациент находился на стационарном лечении с диагнозом: «Почечная колика слева. Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Уретерогидронефроз слева. Хронический пиелонефрит слева». Листок нетрудоспособности, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 ноября 2021 г. № 1089н, оформлен за весь период стационарного лечения, проведена ВК № 2463. Листок нетрудоспособности по завершению стационарного лечения оформлен по 25.07.2024. (учитывая один день на доезд). Осмотр в КГБУЗ «КМП № 5» оформлен 25.07.2024 года. Листок нетрудоспособности продлен без оформления нарушения режима, либо проведения врачебной комиссии. 31.07.2024 в КГБУЗ «КМП № 5» проведена врачебная комиссии, листок нетрудоспособности продлен по 07.08.2024. В ходе последующих продлений проведена динамика ОАМ, РАК, ЭЛН закрыт к труду с 08.08.2024 года. Следующий прием от 08.08.2024. Пациент отмечает боли, скованность движений. В ходе осмотра иррадиация боли при пальпации в левую нижнюю конечность, хромает при ходьбе на правую ногу. Отсутствует анамнез о времени возникновения указанных жалоб, также отсутствует оценка в сравнении с осмотром от 08.08.2024. Установлен диагноз: «Вертеброгенная люмбоишиалгия с болевым синдромом». Согласно представленным копиям, очередной листок нетрудоспособности с данным диагнозом оформлен в декабре 2024 года (закрыт к труду 09.01.2025). Замечания: 1. В ф025\у (КГБУЗ КМП №5) отсутствуют: - согласие на обработку персональных данных - информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств. 2. Наименование Журнала по форме № 035/у-02 в КГБУЗ «КМП № 5» не соответствует приказу Минздрава РФ от 21 мая 2002 г. № 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях». 3. Учитывая сроки временной нетрудоспособности (от 04.05.2024), 15 дней данного случая относятся к 18.05.2024. Учитывая, что дата является выходным днем, листок продлен по 16.05.2024. В представленной копии отсутствует информация о проведенной врачебной комиссии. Также эта информация отсутствует в представленной копии журнала регистраций направлений пациентов на экспертизу, в нарушении приказа Министерства здравоохранения РФ от 23 ноября 2021 г. № 1089н «Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации». 4. В течение трех месяцев, дважды оформлены случаи нетрудоспособности с диагнозом: «Вертеброгенная люмбоишиалгия с болевым синдромом». Учитывая возраст пациента, наличие жалоб в короткий период по завершении предыдущих случаев нетрудоспособности, целесообразно проведение дополнительных обследований (Рентгенологическое исследование, консультация невролога), которые не были проведены. Рекомендовано: 1. Привести в соответствие Журнал по форме № 035/у-02. 2. Провести инструктаж по оформлению информированных добровольных согласий. 3. Провести инструктаж о необходимости проведения анализа ВТЭ при обращении за медицинской помощью с целью оформления листка нетрудоспособности. 4. Взять на контроль обоснованность оформления случаев временной нетрудоспособности в КГБУЗ «КМП № 5» пациента.