КГАУЗ "КМБ №5"

При рассмотрении обращения генерального директора АО «Краевое автотранспортное предприятие» (вх. № О24-434/24 от 16.04.2024) по вопросу оформления листков нетрудоспособности К.Т.В. в КГАУЗ «Красноярская межрайонная больница № 5» было выявлено следующее. Территориальным органом Росздравнадзора по Красноярскому краю с привлечением аттестованного эксперта Росздравнадзора проведена экспертная оценка документов, представленных указанными медицинскими организациями, по экспертизе временной нетрудоспособности К.Т.В., по результатам которой экспертом сделаны следующие выводы. Период нетрудоспособности с 18.11.2023 по 29.12.2023 (листы нетрудоспособности № 910202229969, 910204348033, 910207487635, период нетрудоспособности 42 дня). При анализе данного периода нетрудоспособности выявлены следующие замечания: 1). В приемах терапевта (первичных, повторных), приеме невролога, при жалобах пациентки «на боли» не указывается степень болевого синдрома по шкале боли, что достоверно не позволяет определить степень функциональных нарушений со стороны периферической нервной системы, которые привели бы к ограничению жизнедеятельности и трудоспособности, а также оценить эффективность проводимой терапии. В данном случае имеет место нарушение порядка, определенного п. 24 приказа М3 РФ от 31.07.2020г. № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», п. 7 приказа М3 РФ от 23.08.2016 № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности». 2). Врачом-терапевтом не осуществляется оценка жалоб и данных объективного статуса пациентки в динамике, на фоне рекомендуемых лечебно-диагностических мероприятий: лечащим врачом осуществляется полное копирование жалоб, данных объективного статуса в период с 21.11.2023 по 28.12.2023г. (жалобы на «боли в пояснично-крестцовом отделе с иррадиацией в левую ногу, ограничение движений»; «выраженное напряжение мышц в пояснично-крестцовой области, придвигается с трудом, хромает; при осмотре лицо искажено гримасой боли, при движении постанывает, с-м Лассега +, с-м посадки +»). Имеющиеся записи не позволяют достоверно оценить функциональные нарушения со стороны периферической нервной системы, которые привели бы к ограничению жизнедеятельности и трудоспособности, что является нарушением порядка, определенного п.7 приказа М3 РФ от 23.08.2016 № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности». 3). Врачом-терапевтом указываются клинические синдромы, не соответствующие анамнезу, жалобам пациентки, данным объективного осмотра и выставляемому диагнозу: в приёмах от 18.12.2023, 21.12.2023, 28.12.2023 врач отмечает наличие «выраженного тонико-клонического синдрома». Данный факт является нарушением порядка, определённого п. 2.1, приказа М3 РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 4). В медицинской карте имеются записи лечащего врача от 11.12.2023, 18.12.2023, 22.12.2023, 28.12.2023 об отказе пациентки от прохождения обследований (ФГС, ФКС, кал на скрытую кровь, смотровой кабинет, УЗИ ОБП, ММГ, биохимический анализ крови), однако, соответствующего посменного отказа пациентки от прохождения данных обследований в медицинской карте нет. 5). Врачом-терапевтом, неврологом не осуществляется оценка эффективности и безопасности назначенного лечения: в период с 27.11.2023 по 29.12.2023 пациентке непрерывно назначаются препараты мелоксикам, толперизон, мильгамма, омепразол, что не соответствует клиническим рекомендациям М3 РФ «Дегенеративные заболевания позвоночника, 2021». Назначение 11.12.2023 препарата «висмут трикалия дицитрата», 28.12.2023 препаратов «креон, дюспаталин» не обосновано, не показано на основании отсутствия в объективном статусе патологических изменений со стороны системы органов пищеварения на соответствующую дату осмотра, соответствующих результатов обследований. Данный факт является нарушением порядка, определённого п. 2.1 приказа М3 РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 6). Отсутствует преемственность при ведении пациентки: при направлении на плановую госпитализацию в круглосуточный стационар не выполнены обязательные обследования (ЭКГ, общий анализ мочи); не определены показания для направления на стационарное лечение, что является нарушением порядка, определенного п. 5 приказа М3 РФ от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». 7). В медицинской карте неоднократно присутствует запись, что пациентка отказывается от назначенных обследований; от 21.12.2023 имеется запись «также не придерживается рекомендаций по лечению, в/м инъекции не делала, мотивируя отсутствием времени»; 22.12.2023 имеется запись «также не придерживается рекомендаций по лечению, в/м инъекции ипидакрина не делала, мотивируя отсутствием времени». В данном случае лечащим врачом не осуществляется должным образом контроль приверженности пациентки к лечению: не представлена на врачебную комиссию с вопросом о невыполнении назначений; нет отметки в листе нетрудоспособности о нарушении условий оказания медицинской помощи, как о «несоблюдение предписанных условий оказания медицинской помощи». Не осуществляется должного контроля за эффективностью и безопасностью назначаемого лечения: препарат «ипидакрин» не был указан в назначениях специалистов. Данные факты являются нарушением порядка, определенного приказом М3 РФ от 31.07.2020 № 785H «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», пункта 2.1 приказа М3 РФ от 10.05.2017г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 8). Пациентка представлена на врачебную комиссию своевременно, в соответствии с регламентирующими документами. Однако, представленные протоколы врачебной комиссии оформлены формально: в протоколах не указана цель направления на врачебную комиссию; не содержат информацию об оценки эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий (пациентка отказывается от обследования, лечения; не состоявшаяся плановая госпитализация и т.д.); нет оценки эффективности и безопасности проводимого лечения; не определен трудовой и клинический прогноз; нет оценки ведения медицинской документации лечащим врачом. Данные факты являются нарушением порядка, определённого п. 7 приказа М3 РФ от 23.08.2016г. № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности», п.2.1 приказа М3 РФ от 10.05.2017г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», п.4.1;4.2;4.3;4.6;4.9;4.10 приказа Минсоцразвития России от 05.05.2012г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации». 9). Представленные журналы учета клинико-экспертной работы оформлены не в соответствии с приказом М3 РФ от 21.05.2002 № 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях». 10). Пациентка осмотрена 28.12.2023, направлена на врачебную комиссию, где осуществляется продление листа нетрудоспособности с 29.12.2023 по 29.12.2023 по воду диагноза М 42.1. Однако, 29.12.203 пациентка признана лечащим врачом трудоспособной. В медицинской карте отсутствуют записи терапевта, обосновывающие продление листа нетрудоспособности с 29.12.2023 по 29.12.2023: дневниковая запись полностью скопированы с предыдущих; указанный диагноз «о. панкреатит?» не подтвержден данными объективного осмотра и результатами анализов крови от 29.12.2023. Направление в гастроэнтерологическое отделение не обосновано. Имеющиеся записи не позволяют достоверно оценить функциональные нарушения со стороны периферической нервной системы, желудочно-кишечного тракта, которые привели бы к ограничению жизнедеятельности и трудоспособности, что является нарушением порядка, определенного п.7 приказа М3 РФ от 23.08.2016 № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности». Протокол врачебной комиссии № 1790 от 28.12.2023 оформлен формально: врачебной комиссией не осуществляется должным образом оценка эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий (направление на плановую госпитализацию с диагнозом «острый панкреатит?» при полном отсутствии обследований); не определен трудовой и клинический прогноз; нет оценки ведения медицинской документации лечащим врачом (имеющиеся записи не позволяют достоверно оценить функциональные нарушения со стороны периферической нервной системы, желудочно-кишечного тракта, которые привели бы к ограничению жизнедеятельности и трудоспособности). Данные факты являются нарушением порядка, определённого п.7 приказа М3 РФ от 23.08.2016г. № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности», п.2.1 приказа М3 РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», п. 4.1, 4.2, 4.3, 4.6, 4.9, 4.10 приказа Минсоцразвития России от 05.05.2012г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»..