КГБУЗ "КГП №14"

С целью рассмотрения поступившего обращения МАОУ СШ № 98 (вх. № О24-281 от 11.03.2024) по вопросу выдачи, продления листков нетрудоспособности А.И. К. в КГБУЗ «Красноярская городская поликлиника № 14» была запрошена первичная медицинская документация. На основании приказа Территориального органа от 21.03.2024 № 21-03/1/24 к рассмотрению обращения привлечен аттестованный эксперт М.Н. Корчагина. Экспертом при проведении экспертизы по случаям временной нетрудоспособности А.И.К. в КГБУЗ «Красноярская городская поликлиника № 14» установлено следующее. Период нетрудоспособности с 18.06.2021 по 29.07.2021 (ЛН № 375948341030, 388644917458 период нетрудоспособности 42 дня). При первичном приеме врача-терапевта не собран анамнез заболевания, и эпидемиологический анамнез в соответствии с действующими на данный период времени 11-ой версии Временных методических рекомендаций Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». При описании объективного статуса не указаны показатели сатурации, АД, ЧСС, возможные изменения со стороны слизистых верхних дыхательных путей. Не обосновано открытие листа нетрудоспособности сразу на 11 дней без оценки состояния пациента в динамике, проведении (в том числе) дистанционного консультирования. Лечение, назначенное 28.06.2021 не корректно, по скопированному с предыдущего приема шаблону, без учета ранее проводимой терапии. 30.06.3021 по результатам ФЛГ диагностирована 2-х сторонняя полисегментарная пневмония; в карте отсутствует данные осмотра или дистанционного консультирования; лечение прописано по шаблону, без учета ранее принимаемых противовирусных препаратов; не корректно прописаны антибактериальные препараты (сразу три антибактериальных препарата «на выбор, по шаблону», без назначения конкретного препарата, кратности и длительности приема). Диагноз заболевания подтвержден соответствующими лабораторно-диагностическими исследованиями. Имеет место не корректная формулировка диагноза «2х сторонняя полисегментарная пневмония справа». При осмотре пациента 02.07.2021, 09.07.2021, 16.07.2021, 23.07.2021, 29.07.2021 не проводится коррекция лекарственной терапии, назначения копируются по шаблону с предыдущего приема. Пациент не направлен на врачебную комиссию в соответствии с п.19, 20,21 приказа МЗ РФ от 01.09.2020 № 925н «Об утверждении порядка выдачи и формировании листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа» (действовавшего до 01.01.2022), в медицинской карте отсутствуют протоколы врачебной комиссии. На основании вышеизложенного, при оказании медицинской помощи пациенту в период с 18.06.2021 по 29.07.2021 допущены дефекты оказания медицинской помощи, значимо не повлиявшие на здоровье пациента. Листы нетрудоспособности № 375948341030, 388644917458 выданы обосновано, но пациент своевременно не представлен на врачебную комиссию, что является нарушением п.19, 20, 21 приказа МЗ РФ от 01.09.2020г. № 925н «Об утверждении порядка выдачи и формировании листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа» (действовавшего до 01.01.2022). Период нетрудоспособности с 09.11.2021 по 22.11.2021 (ЛН № 388714832028, период нетрудоспособности 14 дней). При сборе жалоб (первичный, повторный осмотры) не указывается степень болевого синдрома по шкале боли в соответствии с п. 24 приказа МЗ РФ от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», что не позволяет достоверно оценить степень функциональных нарушений со стороны периферической нервной системы, следовательно, оценить степень ограничения жизнедеятельности и трудоспособности. Анамнез заболевания собран не в полном объёме (длительность заболевания, частота обострения и.т.д.). Отсутствует анамнез жизни, экспертный анамнез (срок нетрудоспособности по каким-либо причинам за последние 12 месяцев). При описании объективного статуса (первичный, повторный осмотры) не указывается степень выраженности функциональных изменений (легкие, умеренные, выраженные) со стороны периферической нервной системы (ограничение движений в шеи, плече; болезненность при пальпации паравертебральных точек), что не позволяет достоверно оценить степень ограничения жизнедеятельности и трудоспособности. Указанный клинический диагноз «вертеброгенная цервикобрахиалгия умеренная» сформулирован не корректно. Отсутствуют диагностические исследования, подтверждающие данный диагноз. При назначении лечения 09.11.2021 не указана длительность приема «кетонал дуо», назначение препарата «циннаризин» не обосновано. На повторном приеме не осуществляется оценка состояния в динамике, не оценивается эффект от получаемой терапии: врачом-терапевтом безосновательно проведена замена таблетированных препаратов на инъекционные; не корректно «нейромультивит» заменен на «мильгаммы»; не указана длительность приема назначаемых таблетированных препаратов. Вышеуказанные факты свидетельствуют о нарушение порядка, определенного п.7 приказа МЗ РФ от 23.08.2016г. № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности», п.2.1. приказа Минздрава России от 10.05.2017г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». На основании вышеизложенного, выдача и продление ЛН № 388714832028 на период с 09.11.2021 по 22.11.2021 не обоснована. Период нетрудоспособности с 10.01.2022 по 21.01.2022 (ЛН № 910100160718, период нетрудоспособности 12 дней). При первичном осмотре врача терапевта жалобы собраны не в полном объёме: не указывается степень болевого синдрома по шкале боли (в соответствии с п.24 приказа МЗ РФ от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»); не указан характер боли (постоянная, ноющая и т.д.), иррадиация и т.д. Анамнез заболевания собран не в полном объёме (длительность заболевания, частота обострения и т.д.). Отсутствует анамнез жизни, экспертный анамнез (срок нетрудоспособности по каким-либо причинам за последние 12 месяцев). Указанные жалобы не соответствуют данным объективного статуса: общее состояния расценено как «средней степени тяжести», но в осмотрах не указана степень выраженности (легкие, умеренные, выраженные) со стороны периферической нервной системы (ограничение движений в шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек) которые бы его подтверждали. Представленные осмотры не позволяют достоверно оценить степень ограничения жизнедеятельности и трудоспособности. Назначаемое лечение скопировано с приема от 11.11.2021, не указана длительность приема назначаемых таблетированных препаратов. На повторном приеме не осуществляется оценка состояния в динамике, не оценивается эффект от получаемой терапии. Отсутствует клинический диагноз. Отсутствуют диагностические исследования, консультации специалистов, подтверждающие данный диагноз. В данном случае имеет место нарушение порядка, определенного п.7 приказа МЗ РФ от 23.08.2016 № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности», п.2.1. приказа МЗ РФ от 10.05.2017г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». На основании вышеизложенного выдача и продление ЛН № 910100160718 на период с 10.01.2022 по 21.01.2022 не обоснована. Период нетрудоспособности с 26.03.2022 по 20.04.2022 (ЛН № 910117861783, 910119967287, период нетрудоспособности 26 дней). При первичном приеме врача терапевта отсутствует анамнез заболевания (анамнез собран кардиологом 19.04.2022), не указан экспертный анамнез; при зафиксированном АД 190/100 мм.рт.ст. не оказываются неотложные мероприятия. При повторном приеме 01.04.2022 жалобы скопированы с первичного приема от 26.03.2022, при зафиксированном АД 125/80 мм.рт.ст. и отсутствии коррекции гипотензивной терапии, пациент признан нетрудоспособным, лист нетрудоспособности продлен. Не указан клинический диагноз. На повторном приеме от 07.04.2022, 13.04.2022 при зафиксированном АД 190/100 мм.рт.ст. не оказываются неотложные мероприятия. В медицинской карте отсутствуют протоколы врачебной комиссии от 07.04.2022, 13.04.2022, 20.04.2022, что указывает на отсутствие надлежащего контроля за эффективностью проводимых врачами лечебно-диагностических мероприятий; оценки трудового и кинического прогноза пациента, его приверженности к терапии; контроля за ведением медицинской документации, что является нарушением порядка определенного приказом Минсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Имеет место нарушение порядка, определенного п.2.1. приказа МЗ РФ от 10.05.2017г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; выявленные дефекты оказания медицинской помощи, значимо не повлияли на здоровье пациента. Выдача и продление ЛН № 910117861783, 910119967287 с 26.03.2022 по 20.04.2022 обоснована. Таким образом, со стороны КГБУЗ «Красноярская городская поликлиника № 14» были нарушены обязательные требования, предъявляемые в сфере охраны здоровья.