Проверка № 232004404038 от 28 апреля 2020 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
ГБУЗ "ЕЙСКАЯ ЦРБ" МЗ КК
Дата проведения
28 апреля 2020 года — 7 мая 2020 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Настоящая проверка проводится с целью осуществления государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в связи с поступлением информации о случае смерти от коронавирусной инфекции пациентки П наступившей в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Ейская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края далее ГБУЗ Ейская ЦРБ МЗ КК согласно поручению Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации ТАГоликовой от 09042020 ТГП123077кв поручениям руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения АВСамойловой от 10042020 01ВП2620 и от 21042020 01ВП3020
Правовое основание проведения проверки
Приказ распоряжение руководителя органа государственного контроля надзора изданный в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации Правительства Российской Федерации и на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Потапова Ирина Вячеславовна | Главный специалистэксперт отдела контроля и надзора в сфере предоставления медицинских услуг |
| Дубов Дмитрий Олегович | Главный государственный инспектор отдела контроля и надзора в сфере предоставления медицинских услуг |
| Мойсова Диана Леонидовна | Аттестованный эксперт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по инфекционным болезням |
Объекты и итоги проверки
Адрес
353690 Краснодарский край Ейский район город Ейск улица Энгельса 145
Дата составления акта о проведении проверки
7 мая 2020 года
Информация о результатах проверки
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица индивидуального предпринимателя его уполномоченного представителя присутствовавших при проведении КНМ о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Акт проверки и Предписание направлены почтовой связью
Информация о выявленных нарушениях
Описание
При наличии у пациентки Павловой ЛВ с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID19 насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии SpO2 93 и менее необходимости респираторной поддержки неинвазивной и инвазивной вентиляции легких не проведена ТМК врачейспециалистов медицинской организации с врачамиспециалистами регионального центра анестезиологииреаниматологии для взрослых
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Информация о нарушении направлена в МЗ КК |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 9922 | В срок до 5 июня 2020 года |
| Провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений провести организационные мероприятия с лицами допустившими нарушения | |
Описание
При оказании медицинской помощи Павловой ЛВ не организовано взаимодействие с региональным консультативным центром анестезиологииреаниматологии привлечение врачейэпидемиологов главных внештатных специалистов по терапии пульмонологии инфекционным болезням анестезиологии и реаниматологии к оперативному получению медицинскими работниками медицинских организаций консультаций по вопросам эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи и дифференциальной диагностики пневмоний
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Информация о нарушении направлена в МЗ КК |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 9922 | В срок до 5 июня 2020 года |
| Провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений провести организационные мероприятия с лицами допустившими нарушения | |
Описание
При наличии подтверждения у пациентки коронавирусной инфекции COVID19 не была обеспечена своевременная 16042020г госпитализация пациента в инфекционное отделение медицинской организации не соблюдена региональная маршрутизация предназначенной для лечения COVID19 ГБУЗ «Ленинградская ЦРБ» МЗ КК
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Информация о нарушении направлена в МЗ КК |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 9920 | В срок до 5 июня 2020 года |
| Провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений провести организационные мероприятия с лицами допустившими нарушения | |
Описание
В части не предоставления ГБУЗ «Ейская центральная районная больница» МЗ КК информации о наличии обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам не менее 36 часов врачейспециалистов участвовавших в оказании медицинской помощи пациентке
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Информация о нарушении направлена в МЗ КК |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 9920 | В срок до 5 июня 2020 года |
| Провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений провести организационные мероприятия с лицами допустившими нарушения | |
Описание
Оказание специализированной медицинской помощи пациентке Павловой имеющей сопутствующие заболевания усугубляющие её состояние проводилось без привлечения врачейспециалистов соответствующего профиля кардиолога пульмонолога эндокринолога
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Информация о нарушении направлена в МЗ КК |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 9920 | В срок до 5 июня 2020 года |
| Провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений провести организационные мероприятия с лицами допустившими нарушения | |
Описание
Пациентке Павловой ЛВ не проведено необходимое определение уровня электролитов крови СРБ тропонина
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Информация о нарушении направлена в МЗ КК |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 9920 | В срок до 5 июня 2020 года |
| Провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений провести организационные мероприятия с лицами допустившими нарушения | |
Описание
Пациентке Павловой ЛВ при поступлении в инфекционное отделение 16042020г при наличии симптомов и клинических признаков ОРВИ и наличии подозрения на COVID19 в том числе на основе анамнестических данных не выполнена компьютерная томография ОГК
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Информация о нарушении направлена в МЗ КК |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 9920 | В срок до 5 июня 2020 года |
| Провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений провести организационные мероприятия с лицами допустившими нарушения | |
Описание
Пациентке Павловой ЛВ не проведено ЭКГ при появлении жалоб на аритмию ощущение сердцебиения боли и дискомфорт в области сердца эпизоды слабости и головокружения а также наличием риска развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Информация о нарушении направлена в МЗ КК |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 9920 | В срок до 5 июня 2020 года |
| Провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений провести организационные мероприятия с лицами допустившими нарушения | |
Описание
Пациентке Павловой ЛВ не организованы обязательный учет диуреза и фиксация суточного баланса жидкости
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Информация о нарушении направлена в МЗ КК |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 9920 | В срок до 5 июня 2020 года |
| Провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений провести организационные мероприятия с лицами допустившими нарушения | |
Описание
При наличии нескольких показаний для перевода в ОРИТ достаточно одного из критериев пациентка Павлова при необходимости респираторной поддержки неинвазивной вентиляции не была своевременно переведена в отделение анестезиологии и реанимации
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Информация о нарушении направлена в МЗ КК |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 9920 | В срок до 5 июня 2020 года |
| Провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений провести организационные мероприятия с лицами допустившими нарушения | |
Описание
Пациентке Павловой 19042020г были назначены лопинавир+ритонавир и амиодарон имеющих серьезные лекарственные взаимодействия исключающие совместное назначение данных лекарственных средств
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Информация о нарушении направлена в МЗ КК |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 9920 | В срок до 5 июня 2020 года |
| Провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений провести организационные мероприятия с лицами допустившими нарушения | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ