Проверка № 221903728195 от 26 сентября 2019 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
КГБУЗ "ШЕЛАБОЛИХИНСКАЯ ЦРБ"
Дата проведения
26 сентября 2019 года — 23 октября 2019 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверки поступившей из Павловского межрайонного следственного отдела СУ СК России по Алтайскому краю информации о возможном оказании некачественной медицинской помощи пациенту в КГБУЗ «Шелаболихинская ЦРБ», что привело к наступлению смерти пациента.; - контроль соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья; - контроль соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; - контроль за организацией и осуществлением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. соблюдение обязательных требований, установленных нормативно-правовыми актами
Правовое основание проведения проверки
Причинение вреда здоровью
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Булганина А. А. | Эксперта Росздравнадзора |
| Авцинову Ирину Михайловну | Начальника отдела организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности |
| Насонова Сергея Васильевича | Ведущего специалиста-эксперта отдела организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности |
| Анисимову Инну Владимировну | Эксперта Росздравнадзора |
| Устинова Г. Г. | Эксперта Росздравнадзора |
| Цыбенко Артура Геннадьевича | Главного государственного инспектора отдела организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности |
Объекты и итоги проверки
Адрес
659050, Алтайский край, Шелаболихинский район, с. Шелаболиха, ул. Ленина, 17
Дата составления акта о проведении проверки
23 октября 2019 года
Информация о выявленных нарушениях
Описание
- врачебной комиссией медицинской организации не проведен внутренний контроль качества оказания медицинской помощи , которому подлежат все летальные исходы
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 99 | В срок до 25 ноября 2019 года |
| Осуществлять внутренний контроль в соответствии Требованиями. | |
Описание
Пациенту не проводился лабораторный и функциональный мониторинг за эффективностью проводимой интенсивной терапии; при наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи пациенту в экстренной форме необходимая медицинская помощь (хирургическое вмешательство) оказана через 3 часа.; Несвоевременно диагностировано кровотечение в брюшную полость; - в протоколах трансфузии донорской крови и ее компонентов, в нарушении стандарта переливания крови, отсутствуют этикетки донорских контейнеров, не заполнена таблица наблюдения за состоянием пациента. - отсутствуют документированные показания к переливанию СЗП в раннем послеоперационном периоде
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 99 | В срок до 25 ноября 2019 года |
| - проводить лабораторный и функциональный мониторинг за эффективностью проводимой интенсивной терапии; - медицинскую помощь в экстренной форме оказывать гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания; - переливание СЗП проводить только при наличии медицинских показаний, которые должны документироваться в мед. документации; - в протоколы трансфузии донорской крови и ее компонентов вклеивать этикетки донорских контейнеров, заполнять таблицу наблюдения за состоянием пациента. | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ