Проверка № 221903527273 от 9 сентября 2019 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
КГБУЗ "КУЛУНДИНСКАЯ ЦРБ"
Дата проведения
9 сентября 2019 года — 4 октября 2019 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверка поступившей из Кулундинского межрайонного следственного отдела СУ СК России по Алтайскому краю информации о возможном оказании некачественной медицинской помощи пациенту в КГБУЗ «Кулундинская ЦРБ», что привело к причинению вреда его здоровью, в последующем наступление смерти; - контроль соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья; - контроль соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; - контроль за организацией и осуществлением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. соблюдение обязательных требований, установленных нормативно-правовыми актами
Правовое основание проведения проверки
Причинение вреда жизни и здоровью
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Цыбенко Артура Геннадьевича | Главного государственного инспектора отдела организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности |
| Авцинову Ирину Михайловну | Начальника отдела организации контроля качества и безопасности медицинской |
| Анисимову Инну Владимировну | Эксперта Росздравнадзора |
| Яцына Александра Михайловича | Эксперта Росздравнадзора |
| Насонова Сергея Васильевича | Ведущего специалиста-эксперта отдела организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности |
| Райкина Илью Давыдовича | Эксперта Росздравнадзора |
| Устинова Геннадия Георгиевича | Эксперта Росздравнадзора |
Объекты и итоги проверки
Адрес
658920, Россия, Алтайский край, Кулундинский район, с. Кулунда, ул. 50 лет СССР, д. 11;
Дата составления акта о проведении проверки
4 октября 2019 года
Информация о выявленных нарушениях
Описание
Не выполнено: - оценка риска рецидива кровотечения по Форесту; - не определена величина кровопотери вследствие чего инфузионно-трансфузионная терапия не соответствовала степени тяжести состояния; - недостаточный объем введения препаратов эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы и неправильное соотношение её компонентов; - функциональный мониторинг за адекватностью интенсивной терапии: мониторинг волемического статуса, ионограммы, кислотно-основного состояния крови (рН, лактат) - контроль центрального венозного давления - почасовой диурез;
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний) |
| Вх.№2907819 от 19.11.2019 |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 97 | В срок до 4 ноября 2019 года |
| При оказании специализированной медицинской помощи взрослым при язвенных гастродуоденальных и гастроеюнальных кровотечениях выполнять - оценку риска рецидива кровотечения по Форесту; - определять величину кровопотери для расчета необходимого объема введения препаратов эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы и правильное соотношение её компонентов; - функциональный мониторинг за адекватностью интенсивной терапии: мониторинг волемического статуса, ионограммы, кислотно-основного состояния крови (рН, лактат) - контроль центрального венозного давления - почасовой диурез; | |
Описание
Клинический диагноз не был установлен на основании, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. При установке клинического диагноза лечащим врачом не дана оценка, не интерпретированы результаты лабораторных исследований. В медицинской документации пациента отсутствует обоснование установленного клинического диагноза соответствующей записью: с помощью ФГДС установлена язвенная этиология кровотечения. Однако, это не отражено в заключительном диагнозе медицинской карты стационарного больного. Вместо язвенного гастродуоденального кровотечения, опять же стоит неопределенное желудочно-кишечное кровотечение.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 97 | В срок до 4 ноября 2019 года |
| - Клинический диагноз устанавливать на основании, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. - обоснование установленного клинического диагноза оформлять соответствующей записью в медицинской документации пациента. | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ