Проверка № 221902450507 от 22 января 2019 года

КГБУЗ "ККБСМП №2"

Внеплановая проверка
Выездная
Завершена
Есть нарушения


Дата проведения
22 января 2019 года — 18 февраля 2019 года

Проверка проводится в отношении
КРАЕВОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ №2"

Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Межрегиональное управление № 81 Федерального медико-биологического агентства

Цель проверки
Проверка проводится с целью исполнения функции контроля и надзора в сфере донорства крови и её компонентов по фактам причинения вреда жизни и здоровью гражданина, изложенным в поступившей информации главного врача КГБУЗ «Городская больница №12, г. Барнаул» вх. № 01-19 от 16.01.2019г. «Извещение о реакциях и (или) осложнениях» - регистрация посттрансфузионного осложнения у пациента В.С.Г.. Задачами настоящей проверки являются: выявление нарушений в деятельности проверяемой организации КГБУЗ «Городская больница №12, г. Барнаул» при применении донорской крови и ее компонентов и обеспечении безопасности донорской крови и ее компонентов; формирование предложений по принятию мер по устранению выявленных нарушений. Предметом настоящей проверки является проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан

Правовое основание проведения проверки
Проверка проводится с целью исполнения функции контроля и надзора в сфере донорства крови и её компонентов по фактам причинения вреда жизни и здоровью гражданина, изложенным в поступившей информации главного врача КГБУЗ «Городская больница №12, г. Барнаул» вх. № 01-19 от 16.01.2019г. «Извещение о реакциях и (или) осложнениях» - регистрация посттрансфузионного осложнения у пациента В.С.Г.

Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
Ф. И. О. Должность
Барабаш Ирина Николаевна Главный специалист-эксперт Территориального отдела Межрегионального управления № 81 ФМБА России


Объекты и итоги проверки

Адрес
656050, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Малахова, 53

Дата составления акта о проведении проверки
24 января 2019 года

Информация о результатах проверки
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
С актом проверки главный врач КГБУЗ «Городская больница № 12, г.Баранул" Леер Иван Иосифович ознакомлен лично под роспись 24.01.2019г., копию акта со всеми приложениями получил

Информация о выявленных нарушениях
Описание
В протоколе трансфузии (переливания) донорской крови и (или) её компонентов за 07.01.2019 г не отмечено состояние пациента до начала трансфузии

Судебные сведения о выявленных нарушениях
1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информационное письмо в прокуратуру Алтайского края исх №02-30 от 25.01.2019
2. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информационное письмо в МЗ Алтайского края от 28.01.2019 № 02-36
3. Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
За данное нарушение административная ответственность не предусмотрена
4. Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений
Выполнено в полном объеме, акт проверки от 11.03.2019г. №03-10

Сведения о выданных предписаниях
1. 04-01 -скВ срок до 7 февраля 2019 года
В протоколах трансфузии (переливания) донорской крови и (или) её компонентов отмечать состояние пациента до начала трансфузии.
Описание
Из терапевтического отделения в клинико-диагностическую лабораторию направлялись пробирки с кровью реципиентов маркированные маркой пробирки с указанием только фамилия, инициалов больного. Данные о дате забора, отделении, номере палаты, номер мед.карты отсутствовали.

Судебные сведения о выявленных нарушениях
1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информационное письмо в прокуратуру Алтайского края исх №02-30 от 25.01.2019
2. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информационное письмо в МЗ Алтайского края от 28.01.2019 № 02-36
3. Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
За данное нарушение административная ответственность не предусмотрена
4. Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений
Выполнено в полном объеме, акт проверки от 11.03.2019г. №03-10

Сведения о выданных предписаниях
1. 04-01-скВ срок до 7 февраля 2019 года
Обеспечить маркировку направляемых в клинико-диагностическую лабораторию пробирок с кровью реципиентов в соответствии с требованиями
Описание
Переливание компонентов крови проводилось без подтверждающего определения группы крови по системе АВО и резус-принадлежности в клинико-диагностической лаборатории.

Судебные сведения о выявленных нарушениях
1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информационное письмо в прокуратуру Алтайского края исх №02-30 от 25.01.2019
2. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информационное письмо в МЗ Алтайского края от 28.01.2019 № 02-36
3. Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
За данное нарушение административная ответственность не предусмотрена
4. Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений
Выполнено в полном объеме, акт проверки от 11.03.2019г. №03-10

Сведения о выданных предписаниях
1. 04-01-скВ срок до 7 февраля 2019 года
В случае экстренного переливания компонентов донорской крови для дальнейших гемотрансфузий обеспечить проведение подтверждающего определения группы крови по системе АВО и резус-принадлежности в клинико-диагностической лаборатории
Описание
В протоколах трансфузии (переливания) донорской крови и (или) её компонентов от 29.12.2018, 30.12.2018, 31.12.2018, 04.01.2019, 07.01.2019 указано, что при проведении биологической пробы донорская кровь вводилась струйно

Судебные сведения о выявленных нарушениях
1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информационное письмо в прокуратуру Алтайского края исх №02-30 от 25.01.2019
2. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информационное письмо в МЗ Алтайского края от 28.01.2019 № 02-36
3. Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
За данное нарушение административная ответственность не предусмотрена
4. Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений
Выполнено в полном объеме, акт проверки от 11.03.2019г. №03-10

Сведения о выданных предписаниях
1. 04-01-скВ срок до 7 февраля 2019 года
Обеспечить проведение биологической пробы реципиентам при гемотрансфузиях в соответствии с требованиями
Описание
При выявлении реакции на введение компонентов крови 07.01.2019г, оставшаяся часть перелитых, а также образцы крови реципиента В. С.Г., взятые до и после трансфузии 07.01.2019г, не были направлены в организацию, заготовившую компоненты крови

Судебные сведения о выявленных нарушениях
1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информационное письмо в МЗ Алтайского края от 28.01.2019 № 02-36
2. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информационное письмо в прокуратуру Алтайского края исх №02-30 от 25.01.2019
3. Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
За данное нарушение административная ответственность не предусмотрена
4. Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений
Выполнено в полном объеме, акт проверки от 11.03.2019г. №03-10

Сведения о выданных предписаниях
1. 04-01-скВ срок до 7 февраля 2019 года
В случае выявления посттрансфузионного осложнения обеспечить направление оставшейся части перелитой донорской крови и (или) ее компонентов, а также образцов крови реципиента, взятых до и после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, в организацию, заготовившую компоненты крови

Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ



Адрес
656050, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Малахова, 53

Нет данных о результатах проверки