ГБУЗ РТ "ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР РТ"

В нарушение ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", требований приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности" - выявлены недостатки при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, которые установлены в ходе настоящей проверки. В первую очередь, Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности. На уровне Врачебной комиссии Перинатального центра рассматривался ход оказания медицинской помощи пациентке К., но не в полном объеме: «Перфорация кишечника», и причина возникновения перфорации кишечника – не рассматривался ВК. При обнаружении врачами гинекологами в сигмовидной кишке «имеются дезэрозированные участки №2 размерами 0, 5*1, 0см, не кровоточат», но почему-то врачом хирургом был выявлен только 1 «участок десерозации размерами 0, 5*0, 5см», который был и ушит. Возможно, второй дезэрозированный участок, выявленный гинекологами, так и остался без внимания, что и привело к перфорации. Однако, ВК не нашла причинно-следственную связь между действиями врачей-акушер-гинекологов Перинатального центра и врача-хирурга Ресбольницы № 1 и возникшей перфорацией кишечника; причинную связь с наступившими последствиями. На уровне ВК не отмечено отсутствие Согласия пациентки на проведение операции выскабливания полости матки. Не отмечено отсутствие назначений по поводу Анемии 2-3ст., тогда как в анализах крови уже с первого дня поступления наблюдается сниженное количество гемоглобина и эритроцитов. Выставили в сопутствующий диагноз только 12 апреля 2021 при совместном осмотре с заведующим отделения, и отмечается формальный подход к лечению пациента