Проверка № 172100181914 от 26 апреля 2021 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
ГБУЗ РТ "ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЬНИЦА"
Дата проведения
26 апреля 2021 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверка фактов, указанных в обращении гр.Ондар, поступившее в Приемную Президента РФ по Республике Тыва и на основании мотивированного представления должностного лица
Объекты и итоги проверки
Адрес
ул. Бай-Хаакская, д. 14А г. Кызыл, 667003
Дата составления акта о проведении проверки
31 мая 2021 года
Информация о выявленных нарушениях
Описание
В рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности со стороны ГБУЗ РТ «Инфекционная больница» нарушений не выявлено.
1. Госпитализация была обоснованной, соответствующей временным методическим рекомендациям.
2. Гр. Ондар согласно п. 5.7 временных методических рекомендаций относился к особой группе пациентов. На тяжесть течения заболевания с дальнейшим прогрессированием увеличения поражения повлияло наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной систем: Гипертоническая болезнь П стадии, степень АГ 3. Ожирение II ст, абдоминальный тип. Риск 3.
3. План обследования и назначенное лечение соответствуют протоколу Временных методических рекомендаций: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Сovid-19) (версия 9-10).
4. Осложнений, вызванных медицинским вмешательством, не установлено.
5. Результат лечения не достигнут из-за тяжести состояния пациента.
6. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на уровне учреждения проводится согласно ст.90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на недостаточном уровне: в ходе проведения разбора не установлена причина неисправности аппарата ЭКМО, нет отметки в Журналах данных о неисправности оксигенатора. Необходимо установить причину неисправности оксигенатора. При необходимости провести техническую экспертизу.
7. Не соблюдаются права граждан в сфере охраны здоровья в невыполнение п.3 ст.22 в ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания врачи ГБУЗ РТ «Инфекционная больница» не сообщили информацию о состоянии здоровья супруге гр. Ондар.
Так как ЭКМО - это технология поддерживающей терапии, использующаяся у больных в критическом состоянии комиссия Территориального органа Росздравнадзора по Республике Тыва для поддержания безопасности программы ЭКМО рекомендует ГБУЗ РТ «Инфекционная больница» проводить регулярные тренировки аварийных навыков, провести обучение команды, проводить проверку и оценку основных элементов контура до и после клинического применения ЭКМО.
Учитывая то, что даже с наилучшими усилиями специалистов и соответствующим лечением, есть вероятность того, что пациенту может не стать лучше во время ЭКМО или ИВЛ врачам рекомендуется ежедневно информировать родственников о состоянии пациента. Если все возможное для того, чтобы помочь пациенту, было сделано, но пациент не поправляется или даже ухудшается, врачи подробно должны обсудить возможные варианты с родственниками
Сведения о выданных предписаниях
1. №27-61вп | В срок до 1 октября 2021 года |
В рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности со стороны ГБУЗ РТ «Инфекционная больница» нарушений не выявлено. 1. Госпитализация была обоснованной, соответствующей временным методическим рекомендациям. 2. Гр. Ондар согласно п. 5.7 временных методических рекомендаций относился к особой группе пациентов. На тяжесть течения заболевания с дальнейшим прогрессированием увеличения поражения повлияло наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной систем: Гипертоническая болезнь П стадии, степень АГ 3. Ожирение II ст, абдоминальный тип. Риск 3. 3. План обследования и назначенное лечение соответствуют протоколу Временных методических рекомендаций: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Сovid-19) (версия 9-10). 4. Осложнений, вызванных медицинским вмешательством, не установлено. 5. Результат лечения не достигнут из-за тяжести состояния пациента. 6. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на уровне учреждения проводится согласно ст.90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на недостаточном уровне: в ходе проведения разбора не установлена причина неисправности аппарата ЭКМО, нет отметки в Журналах данных о неисправности оксигенатора. Необходимо установить причину неисправности оксигенатора. При необходимости провести техническую экспертизу. 7. Не соблюдаются права граждан в сфере охраны здоровья в невыполнение п.3 ст.22 в ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания врачи ГБУЗ РТ «Инфекционная больница» не сообщили информацию о состоянии здоровья супруге гр. Ондар. Так как ЭКМО - это технология поддерживающей терапии, использующаяся у больных в критическом состоянии комиссия Территориального органа Росздравнадзора по Республике Тыва для поддержания безопасности программы ЭКМО рекомендует ГБУЗ РТ «Инфекционная больница» проводить регулярные тренировки аварийных навыков, провести обучение команды, проводить проверку и оценку основных элементов контура до и после клинического применения ЭКМО. Учитывая то, что даже с наилучшими усилиями специалистов и соответствующим лечением, есть вероятность того, что пациенту может не стать лучше во время ЭКМО или ИВЛ врачам рекомендуется ежедневно информировать родственников о состоянии пациента. Если все возможное для того, чтобы помочь пациенту, было сделано, но пациент не поправляется или даже ухудшается, врачи подробно должны обсудить возможные варианты с родственниками |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ