ГБУЗ РТ "УЛУГ-ХЕМСКИЙ ММЦ"

Допустило применение оборудования, не соответствующего своему назначению: - бытового холодильника «Бирюса» для хранения свежезамороженной плазмы (далее СЗП) и обследованной эритроцитарной массы; - морозильника микропроцессорного для хранения замороженной плазмы крови и других биологических материалов ММ-180/20/35-«Позис» для полного замораживания СЗП

Допустило забор крови у донора на кровати, а не в функциональном кресле

Допустило лечебное применение (переливание) свежезамороженной плазмы со сроком карантинизации менее 180 суток

Не обеспечило ведение учетно-регистрационной документации (журналов, бланков, ведомостей и карточек) по формам, которые установлены федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, в которые вносится соответствующая запись с целью прослеживаемости единиц крови, доноров, расходных материалов, оборудования и исполнителей работ, а именно: в «Журнале регистрации брака крови» отсутствуют записи в графах: «номер акта», «дата списания крови», «подпись ответственного лица», «примечание (как использовалась кровь, не пригодная для трансфузии)»

Не обеспечило последовательную регистрацию необходимых данных в «Журнале регистрации работы медоборудования плазморазмораживателя РП 2-01-«БФА»» о доноре, донации, выполнении работ (зарегистрированы следующие данные: ФИО реципиента, возраст, дата пользования аппаратом, время пользования, подпись дежурной медсестры) с целью прослеживаемости донорской крови и ее компонентов

Не обеспечило раздельное хранение компонентов крови: - свежезамороженной плазмы (СЗП) в зависимости от статуса, а именно: в морозильнике микропроцессорном для хранения замороженной плазмы крови и других биологических материалов ММ-180/20/35-«Позис» допустила совместное хранение карантинизированной и некарантинизированной СЗП, - эритроцитарной массы в зависимости от группы крови и резус-принадлежности, а именно: в холодильнике «Бирюса» допустила хранение контейнеров с обследованной эритроцитарной массой с различной группой крови и резус-принадлежностью

Не обеспечило маркировку холодильного оборудования для хранения компонентов крови с указанием наименования и статуса компонента крови, а именно: морозильника микропроцессорного для хранения замороженной плазмы крови и других биологических материалов ММ-180/20/35-«Позис», в котором осуществлялось хранение карантинизированной и некарантинизированной СЗП, и холодильника «Позис» с необследованной эритроцитарной массой

Допустило отсутствие рабочих инструкций установленного образца на выполнение работ, непосредственно влияющих на качество и безопасность донорской крови и ее компонентов на всех этапах их заготовки, переработки, транспортировки и хранения

При заборе крови у донора допустило однократную обработку выбранного места (локтевого сгиба) до венепункции, а не 2 раза с интервалом в 1 минуту

Допустило взятие крови у донора объемом, не соответствующим типу используемого контейнера, а именно: при процедуре прерывистого плазмафереза у донора Чигжит Д. взятие крови проводилось в «Комплект контейнеров полимерных и магистралей для двукратного плазмафереза, однократного применения, стерильных КПКМ-400-«Синтез»» с регламентированным объемом донорской крови 500 мл с применением «Устройства для перемешивания крови донора с консервантом в контейнере и автоматической индикацией ее объема МКД 1-06-миксер ОАО «БФА»» с неисправной функцией индикации объема

- не обеспечило в нанесенной на этикетку контейнера со свежезамороженной плазмой (донация № 108) информации наличие сведений о наименовании организации донорства крови и ее компонентов (ГБУЗ РТ «Улуг-Хемский ММЦ»)

Не обеспечено проведение у доноров плазмы при первичном, до сдачи плазмы, клинико-лабораторном исследовании крови исследование следующих показателей: содержание общего белка в сыворотке крови - белковые фракции сыворотки крови

В день сдачи крови донор, безвозмездно сдавший кровь, не обеспечен бесплатным питанием за счет организации, осуществляющей деятельность по заготовке донорской крови и ее компонентов

Не обеспечено типирование антигенов эритроцитов С, с, Е, е системы Резус у донора

Не обеспечено определение антигена эритроцитов К системы Келл и антиэритроцитарных аллоантител донора

Не обеспечено в трансфузиологическом кабинете наличие оборудования, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) по трансфузиологии, а именно: для размораживания и подогрева компонентов крови имеется один плазморазмораживатель РП 2-01-«БФА», а не в количестве 2 штук

Допущено переливание компонентов донорской крови (свежезамороженной плазмы) пациенту отделения реанимации и анестезиологии без информированного добровольного согласия

В терапевтическом отделении перед проведением процедуры гемотрансфузии (переливанием эритроцитарной массы) реципиенту не обеспечено использование реагента анти-АВ при определении группы крови по системе АВ

Допущено в трансфузиологическом кабинете хранение вскрытых флаконов с цоликлонами анти-А и анти-В, анти-D супер без указания даты вскрытия

В терапевтическом отделении перед проведением процедуры гемотрансфузии (переливанием эритроцитарной массы) реципиенту не обеспечено проведение постановки пробы на индивидуальную совместимость по резус-принадлежности крови донора и реципиента по утвержденной методике - одной из трех проб (непрямая реакция Кумбса, реакция конглютинации с 10% желатином или реакция конглютинации с 33% полиглюкином)

Не обеспечено при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов (эритроцитарной массы, не подвергнутой лейкоредукции) реципиенту, использование устройства одноразового применения со встроенным микрофильтром, обеспечивающим удаление микроагрегатов диаметром более 30 мкм,

Не обеспечено проведение в клинико-диагностической лаборатории перед процедурой гемотрансфузии у реципиентов: - подтверждающего определения группы крови по системе АВО и резус-принадлежности, - фенотипирования по антигенам С, с, Е, е, Сw, К, к и определение антиэритроцитарных антител.

Не обеспечено оформление протокола трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов по рекомендованному образцу