Проверка № 152005147518 от 25 сентября 2020 года

ГБУЗ РКБ МЗ РСО-АЛАНИЯ

Внеплановая проверка
Документарная
Завершено
Есть нарушения


Дата проведения
25 сентября 2020 года — 9 октября 2020 года

Проверка проводится в отношении
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "РЕСПУБЛИКАНСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ

Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Северная Осетия Алания

Цель проверки
Проверка проводится с целью рассмотрения обращения Чигоева ЛВ содержащего сведения о некачественном оказании медицинской помощи его тете Туаевой Фатиме Несторовне в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РСОАлания повлекшем смерть больной задачами настоящей проверки являютсяЗадачами настоящей проверки являются лицензионный контроль медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра «Сколково» государственный контроль за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи государственный контроль за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровьяПредметом настоящей проверки является соблюдение обязательных требований и или требований установленных муниципальными правовыми актами

Правовое основание проведения проверки
Причинение вреда жизни здоровью граждан вреда животным растениям окружающей среде объектам культурного наследия памятникам истории и культуры народов Российской Федерации музейным предметам и музейным коллекциям включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации особо ценным в том числе уникальным документам Архивного фонда Российской Федерации документам имеющим особое историческое научное культурное значение входящим в состав национального библиотечного фонда безопасности государства а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
Ф. И. О. Должность
Хутинаева Залина Владимировна Старший государственный инспектор отдела организации контроля качества оказания медицинской помощи населению Территориального органа Росздравнадзора по РСОАлания
Дзусова Залина Ахсарбековна Начальник отдела организации контроля качества оказания медицинской помощи населению Территориального органа Росздравнадзора по РСОАлания Председатель комиссии
Мадзаева Алла Борисовна Старший государственный инспектор отдела организации контроля качества оказания медицинской помощи населению Территориального органа Росздравнадзора по РСОАлания
Болиева Лаура Зелимхановна Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСОАлания заведующая кафедрой фармакологии с клинической фармакологии ФГБОУ ВО «СОГМА» МЗ РФ
Рамонов Ростислав Русланович Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСОАлания врачанестезиологреаниматолог ООО «Клиника Доктора Кудзаева»


Объекты и итоги проверки

Адрес
362000 РСОАлания г Владикавказ ул Барбашова д 39

Дата составления акта о проведении проверки
8 октября 2020 года

Руководители или уполномоченные представители юридического лица или ИП, присутствовавшие при проведении проверки
Митциев Ак

Информация о выявленных нарушениях
Описание
Отсутствует обязательное определение уровней СРБ и ферритина в крови в динамике При наличии факторов риска тромботических осложнений отсутствует исследование уровня Ддимера в крови при поступлении и в динамике Неэффективная антикоагулянтная терапия в течение всего периода госпитализации не проводился адекватный контроль эффективности терапии нефракционированным гепарином не достигнут целевой уровень АЧТВ Пациентке при наличии показаний не назначена системная противовоспалительная терапия системные глюкокортикостероиды препараты антагонисты ИЛ6 В дневниковых записях отсутствует интерпретация результатов лабораторных и инструментальных исследований В медицинской документации отсутствуют назначение лекарственных средства для лечения сопутствующих сердечнососудистых заболеваний что не позволяет судить об адекватности их лечения в период госпитализации Отсутствуют сведения о режиме проводимой оксигенотерапии В дневниковых записях отсутствуют сведения о динамике сатурации на воздухе что не позволяет адекватно оценить динамику нарастания дыхательной недостаточности

Сведения о выданных предписаниях
1. 70В срок до 9 ноября 2020 года
В ходе проведения проверки выявлены нарушения обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами с указанием положений нормативных правовых актов В нарушение Временных методических рекомендаций Минздрава России от 28042020 «Профилактика диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID2019» при оказании медицинской помощи Туаевой ФН Отсутствует обязательное определение уровней СРБ и ферритина в крови в динамике При наличии факторов риска тромботических осложнений отсутствует исследование уровня Ддимера в крови при поступлении и в динамике Неэффективная антикоагулянтная терапия в течение всего периода госпитализации не проводился адекватный контроль эффективности терапии нефракционированным гепарином не достигнут целевой уровень АЧТВ Пациентке при наличии показаний не назначена системная противовоспалительная терапия системные глюкокортикостероиды препараты антагонисты ИЛ6 В дневниковых записях отсутствует интерпретация результатов лабораторных и инструментальных исследований В медицинской документации отсутствуют назначение лекарственных средства для лечения сопутствующих сердечнососудистых заболеваний что не позволяет судить об адекватности их лечения в период госпитализации Отсутствуют сведения о режиме проводимой оксигенотерапии В дневниковых записях отсутствуют сведения о динамике сатурации на воздухе что не позволяет адекватно оценить динамику нарастания дыхательной недостаточности Отчет об исполнении предписания и устранении нарушений выявленных в ходе проверки с приложением копий подтверждающих документов необходимо представить в адрес Руководителя Территориального органа Росздравнадзора по РСОАлания в срок до 09112020 года

Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ