Проверка № 152004396476 от 10 апреля 2020 года

ГБУЗ "РКБСМП" МЗ РСО-АЛАНИЯ

Внеплановая проверка
Документарная
Завершено
Есть нарушения


Дата проведения
10 апреля 2020 года — 13 мая 2020 года

Проверка проводится в отношении
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "РЕСПУБЛИКАНСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ

Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Северная Осетия Алания

Цель проверки
С целью рассмотрения информации Иристонского МСО по г Владикавказу СУ СК России по РСОАлания от 02042020 36431720 содержащей сведения о некачественном оказании медицинской помощи ГБУЗ «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи» МЗ РСОАлания Арчинову Руслану Борисовичу в феврале 2020 года повлекшем за собой смерть больногозадачами настоящей проверки являются лицензионный контроль медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра «Сколково» государственный контроль за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи государственный контроль за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья7 Предметом настоящей проверки является соблюдение обязательных требований и или требований установленных муниципальными правовыми актами

Правовое основание проведения проверки
Причинение вреда жизни здоровью граждан вреда животным растениям окружающей среде объектам культурного наследия памятникам истории и культуры народов Российской Федерации музейным предметам и музейным коллекциям включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации особо ценным в том числе уникальным документам Архивного фонда Российской Федерации документам имеющим особое историческое научное культурное значение входящим в состав национального библиотечного фонда безопасности государства а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
Ф. И. О. Должность
Дзусова Залина Ахсарбековна Начальник отдела организации контроля качества оказания медицинской помощи населению Территориального органа Росздравнадзора по РСОАлания Председатель комиссии
Хутинаева Залина Владимировна Старший государственный инспектор отдела организации контроля качества оказания медицинской помощи населению Территориального органа Росздравнадзора по РСОАлания
Едзоева Ирина Казбековна Старший государственный инспектор отдела организации контроля качества оказания медицинской помощи населению Территориального органа Росздравнадзора по РСОАлания
Мадзаева Алла Борисовна Старший государственный инспектор отдела организации контроля качества оказания медицинской помощи населению Территориального органа Росздравнадзора по РСОАлания
Рамонов Ростислав Русланович Врачанестезиологреаниматолог ООО «Клиника Доктора Кудзаева»
Туаева Ирма Борисовна Врачкардиолог Общества с ограниченной ответственностью «Медицинская клиника Инкор»


Объекты и итоги проверки

Адрес
362000 РСОАлания г Владикавказ ул Иристонская д45

Дата составления акта о проведении проверки
13 мая 2020 года

Информация о результатах проверки
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица индивидуального предпринимателя его уполномоченного представителя присутствовавших при проведении КНМ о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Законный представитель юридического лица для подписания акта проверки не явился

Информация о выявленных нарушениях
Описание
Не выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический лактатдегидрогеназа гаммаглютамилтрансфераза не выполнено электрокардиографическое исследование не выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина не выполнен общий клинический анализ мочи не выполнен осмотр врачомкардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар не выполнено электрокардиографическое исследование не позднее 10 минут от момента поступления в стационар не представляется возможным оценить «проведение ЭКГ в первые 10 минут с момента поступления больного в стационар» так как пленки ЭКГ не представлены а в описании статуса в 1340 через 10 мин после поступления описания ЭКГ нет не выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический кальций магний калий натрийне оценены и не вынесены в диагноз риски эмболических осложнений по шкале CHA2DS2VAScне оценен функциональный класс ХСН с использованием Функциональной классификации НьюЙоркской Ассоциации Сердца не определен уровень натрийуретических гормонов не рассчитана скорость клубочковой фильтрации СКФ не определен уровень электролитов не выполнено определение Nконцевого пропептида натриуретического гормона Bтипа или мозгового натрийуретического пептида
Описание
Арчинов РБ с нарушением ритма пароксизм фибрилляции предсердий неизвестной давности госпитализирован в непрофильный терапевтический стационарне выполнено определение уровня тропонина в крови в количестве 2 раз не проведена терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов не проведена терапия гиполипидемическими препаратами имеется расхождение Клинического ИБС Атеросклеротический кардиосклероз Гипертоническая болезнь 2 ст 2 ст риск 3 Пароксизм фибрилляции предсердий неизвестной давности ТЭЛА ХСН 2 Б и судебномедицинского диагноза Хроническая ишемическая болезнь сердца стенозирующий коронаросклероз с сужением просвета сосудов сердца на 13 атеросклероз сосудов головного мозга кардиосклероз гипертрофия сердцамасса сердца 640гр увеличение стенки левого желудочка до 20 см правого желудочка до 07 см острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка неравномерное кровенаполнение с зоной ишемии ограниченной геморрагиями и единичными лейкоцитамигистологически Отек головного мозга и легких Полнокровие внутренних органов Жидкое состояние крови Гипертоническая болезнь Плеврит Очаговый панкреонекроз Серозногнойная плевропневмония «Мускатная» печень Тубулопатия по основному заболеванию II категории

Судебные сведения о выявленных нарушениях
1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Составлено предписание об устранении выявленных нарушений

Сведения о выданных предписаниях
1. 30В срок до 15 июня 2020 года
ПРЕДПИСАНИЕоб устранении нарушений выявленных в ходе проверкиТерриториальным органом Росздравнадзора по РСОАланияГосударственного бюджетного учреждения здравоохранения«Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи»Министерства здравоохранения Республики Северная ОсетияАланияот «13» мая 2020 г 30 Д 32м

Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ