Проверка № 151800287778 от 9 апреля 2018 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
ГБУЗ РКБ МЗ РСО-АЛАНИЯ
Дата проведения
9 апреля 2018 года — 8 мая 2018 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
С целью рассмотрения информации заместителя Председателя Парламента Республики Северная Осетия-Алания А. Гутнова от 03.04.2018 №28 о фактах смерти 16 пациентов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения РСО-Алания в период с 29.03.2018 г. по 30.03.2018 г.; задачами настоящей проверки являются: - государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; - государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья; - лицензионный контроль медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Предметом настоящей проверки является: соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами
Правовое основание проведения проверки
Заявление КО - Поступление в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля обращений и заявлений граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации о следующих фактах - возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, а также угрозы чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| Дзусова Залина Ахсарбековна | Начальник отдела (Председатель комиссии) |
| Хутинаева Залина Владимировна | Старший государственный инспектор |
| Едзоева Ирина Казбековна | Старший государственный инспектор |
| Мадзаева Алла Борисовна | Старший государственный инспектор |
| Рамонов Ростислав Русланович | Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания |
| Биченов Роланд Георгиевич | Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания |
| Султанбеков Далер Гайратович | Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания |
| Хестанов Артур Карамурзаевич | Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания |
| Дзукаева Залина Хасанбековна | Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания |
| Паркаева Эльда Эльдаровна | Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания |
| Туаева Ирма Борисовна | Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания |
| Бурнацева Марина Владимировна | Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания |
| Реутов Андрей Александрович | Внештатный эксперт |
| Бекузарова Мадина Рамазановна | Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания |
Объекты и итоги проверки
Адрес
362003, Республика Северная Осетия-Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д. 39
Дата составления акта о проведении проверки
8 мая 2018 года
Руководители или уполномоченные представители юридического лица или ИП, присутствовавшие при проведении проверки
Собиев Игорь Георгиевич
Информация о результатах проверки
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Заместитель главного врача Собиев И.Г. ознакомлен под роспись
Информация о выявленных нарушениях
Описание
4. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»: 5. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, п.8 Приложения №7 к приказу Минздрава России от 15.11.2012 №922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», приказа Минздрава России от 28.12.2012 №1620н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы (критическая ишемия)», больному Кочиеву В.Д. не проведено
Описание
1. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»: больному Музаеву И.С., у которого, по заключению КТ-исследования или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, по итогам проведения консультации нейрохирурга не проведен консилиум врачей для принятия решения о тактике лечения.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. №34 | В срок до 8 июня 2018 года |
| В соответствии с приказом Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания от 08.05.2018 №110-Пр/18, была проведена внеплановая документарная проверка в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания (сокращенно ГБУЗ РКБ МЗ РСО-Алания). Юридический адрес: 362003, Республика Северная Осетия-Алания, г.Владикавказ, ул. Барбашова, д. 39. Адрес места фактического осуществления деятельности: 362003, Республика Северная Осетия-Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д. 39. В ходе проверки выявлено нарушение обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): 1. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»: больному Музаеву И.С., у которого, по заключению КТ-исследования или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, по итогам проведения консультации нейрохирурга не проведен консилиум врачей для принятия решения о тактике лечения. | |
Описание
6. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, приказа Минздрава России от 15.11.2012 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»: 7. В нарушение приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», Зембатовой Т.К. не осуществлено: 8. В нарушение приказа Министерство здравоохранения РФ от 9.05.2012 №858н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете», Зембатовой Т.К. не определен гликированный гемоглобин. 9. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, п.6 приказа Минздрава России от 15.11.2012 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», не соблюдены требования приказов, утверждающих стандарты оказания медицинской помощи:
Описание
Лицензировании отдельных видов деятельности», ст.10, 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), приказа Минздрава России от 15.11.2012 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»: 16. В нарушение постановления Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека», в медицинской карте Аллагова Э.З. отсутствует протокол установления смерти человека. 17. В нарушение ст.8 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст.10, 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), п.6 приказа Минздрава России от 15.11.2012 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», приказа Минздрава России от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)», пациенту Аллагову Э.З. с диагнозом: «Возможный инфаркт с нарушением сердечного ритма»:
Описание
18. В нарушение ст.8 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст.10, 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), приказа Минздрава России от 15.11.2012 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»: Больному Дудаеву Ю.Е. с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения при осмотре дежурным врачом-неврологом: не оценено состояние жизненно важных функций организма больного: не измерено артериальное давление и пульс. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления больному с ОНМК не проведена: оценка неврологического статуса с использованием оценочных шкал; определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК. В нарушение приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: - не установлен клинический диагноз при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение). Пациенту выставлен только предварительный диагноз ОНМК.
Описание
3. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, п.6 приказа Минздрава России от 15.11.2012 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», приказа Минздрава России от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)», Макиеву С.А. не проведена коронароангиография. Учитывая наличие инфаркта миокарда в анамнезе, высокую предтестовую вероятность коронарного стеноза, высокий класс стенокардии - появление болей при ходьбе на 30-40 м, изменение частоты и кратности приступов болей в течение месяца, что свидетельствовало о прогрессировании стенокардии, пациенту должна была быть назначена КАГ, либо КТ-ангиография коронарных артерий.
Описание
2. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, п.8 Приложения №7 к приказу Минздрава России от 15.11.2012 №916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология», приказа Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012г №741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями», больной Бутаевой И.А. не произведено определение С-реактивного белка, микроскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза.
Описание
10. В нарушение ст.8 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст.10, 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), не соблюдались требования приказов, утверждающих порядки оказания медицинской помощи: 11. В нарушение ст.8 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст.10, 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), пп.13, 14 приказа Минздравсоцразвития РФ от 18.01.2012 №17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология», 28.03.2018 года в 00:25 час. (через 35 мин.) после госпитализации Манукянц М.А., врачом-терапевтом диагностирована терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН), но до следующего дня никаких рекомендаций по коррекции ХПН в медицинской карте нет. Уже 27.03.2018 г. в анализе крови определен значительно повышенный уровень мочевины до 46, 0 ммоль/л (показание к гемодиализу), креатинина до 158 мкмоль/л, снижение Нв до 98 г/л, что свидетельствует о наличии у пациентки уже при поступлении (27.03.2018 года) терминальной хронической почечной недостаточности.
Описание
12. В нарушение п. 3.11.5. приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», при оказании медицинской помощи Загалаеву О.Х.: 13. В нарушение пп. «з» п. 2.2. приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», заключение ЭКГ Александровой В.П. от 28.03.2018 г. «синусовая тахикардия» не соответствует действительности, на ленте зафиксирована фибрилляция предсердий, тахи- систолическая форма, которая определяется и в следующей ЭКГ от 29.03.2018 года. В диагноз имевшееся у пациентки нарушение ритма сердца не вынесено. 14. В нарушение ст.8 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст.10, 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), п.6 приказа Минздрава России от 15.11.2012 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», приказа Минздрава России от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)», при постановке диагноза инфаркта миокарда Эммануилиди В.Н.:
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
