Проверка № 151800287778 от 9 апреля 2018 года

ГБУЗ РКБ МЗ РСО-АЛАНИЯ

Внеплановая проверка
Документарная
Завершена
Есть нарушения


Дата проведения
9 апреля 2018 года — 8 мая 2018 года

Проверка проводится в отношении
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "РЕСПУБЛИКАНСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ

Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Северная Осетия - Алания

Цель проверки
С целью рассмотрения информации заместителя Председателя Парламента Республики Северная Осетия-Алания А. Гутнова от 03.04.2018 №28 о фактах смерти 16 пациентов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения РСО-Алания в период с 29.03.2018 г. по 30.03.2018 г.; задачами настоящей проверки являются: - государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; - государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья; - лицензионный контроль медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Предметом настоящей проверки является: соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами

Правовое основание проведения проверки
Заявление КО - Поступление в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля обращений и заявлений граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации о следующих фактах - возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, а также угрозы чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
Ф. И. О. Должность
Дзусова Залина Ахсарбековна Начальник отдела (Председатель комиссии)
Хутинаева Залина Владимировна Старший государственный инспектор
Едзоева Ирина Казбековна Старший государственный инспектор
Мадзаева Алла Борисовна Старший государственный инспектор
Рамонов Ростислав Русланович Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания
Биченов Роланд Георгиевич Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания
Султанбеков Далер Гайратович Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания
Хестанов Артур Карамурзаевич Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания
Дзукаева Залина Хасанбековна Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания
Паркаева Эльда Эльдаровна Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания
Туаева Ирма Борисовна Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания
Бурнацева Марина Владимировна Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания
Реутов Андрей Александрович Внештатный эксперт
Бекузарова Мадина Рамазановна Внештатный эксперт Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания


Объекты и итоги проверки

Адрес
362003, Республика Северная Осетия-Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д. 39

Дата составления акта о проведении проверки
8 мая 2018 года

Руководители или уполномоченные представители юридического лица или ИП, присутствовавшие при проведении проверки
Собиев Игорь Георгиевич

Информация о результатах проверки
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Заместитель главного врача Собиев И.Г. ознакомлен под роспись

Информация о выявленных нарушениях
Описание
4. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»: 5. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, п.8 Приложения №7 к приказу Минздрава России от 15.11.2012 №922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», приказа Минздрава России от 28.12.2012 №1620н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы (критическая ишемия)», больному Кочиеву В.Д. не проведено
Описание
1. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»: больному Музаеву И.С., у которого, по заключению КТ-исследования или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, по итогам проведения консультации нейрохирурга не проведен консилиум врачей для принятия решения о тактике лечения.

Сведения о выданных предписаниях
1. №34В срок до 8 июня 2018 года
В соответствии с приказом Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания от 08.05.2018 №110-Пр/18, была проведена внеплановая документарная проверка в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания (сокращенно ГБУЗ РКБ МЗ РСО-Алания). Юридический адрес: 362003, Республика Северная Осетия-Алания, г.Владикавказ, ул. Барбашова, д. 39. Адрес места фактического осуществления деятельности: 362003, Республика Северная Осетия-Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д. 39. В ходе проверки выявлено нарушение обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): 1. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»: больному Музаеву И.С., у которого, по заключению КТ-исследования или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, по итогам проведения консультации нейрохирурга не проведен консилиум врачей для принятия решения о тактике лечения.
Описание
6. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, приказа Минздрава России от 15.11.2012 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»: 7. В нарушение приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», Зембатовой Т.К. не осуществлено: 8. В нарушение приказа Министерство здравоохранения РФ от 9.05.2012 №858н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете», Зембатовой Т.К. не определен гликированный гемоглобин. 9. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, п.6 приказа Минздрава России от 15.11.2012 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», не соблюдены требования приказов, утверждающих стандарты оказания медицинской помощи:
Описание
Лицензировании отдельных видов деятельности», ст.10, 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), приказа Минздрава России от 15.11.2012 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»: 16. В нарушение постановления Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека», в медицинской карте Аллагова Э.З. отсутствует протокол установления смерти человека. 17. В нарушение ст.8 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст.10, 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), п.6 приказа Минздрава России от 15.11.2012 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», приказа Минздрава России от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)», пациенту Аллагову Э.З. с диагнозом: «Возможный инфаркт с нарушением сердечного ритма»:
Описание
18. В нарушение ст.8 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст.10, 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), приказа Минздрава России от 15.11.2012 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»: Больному Дудаеву Ю.Е. с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения при осмотре дежурным врачом-неврологом: не оценено состояние жизненно важных функций организма больного: не измерено артериальное давление и пульс. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления больному с ОНМК не проведена: оценка неврологического статуса с использованием оценочных шкал; определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК. В нарушение приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: - не установлен клинический диагноз при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение). Пациенту выставлен только предварительный диагноз ОНМК.
Описание
3. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, п.6 приказа Минздрава России от 15.11.2012 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», приказа Минздрава России от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)», Макиеву С.А. не проведена коронароангиография. Учитывая наличие инфаркта миокарда в анамнезе, высокую предтестовую вероятность коронарного стеноза, высокий класс стенокардии - появление болей при ходьбе на 30-40 м, изменение частоты и кратности приступов болей в течение месяца, что свидетельствовало о прогрессировании стенокардии, пациенту должна была быть назначена КАГ, либо КТ-ангиография коронарных артерий.
Описание
2. В нарушение ст.10, ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 8 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пп. «а» п.5 Положения «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291, п.8 Приложения №7 к приказу Минздрава России от 15.11.2012 №916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология», приказа Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012г №741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями», больной Бутаевой И.А. не произведено определение С-реактивного белка, микроскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза.
Описание
10. В нарушение ст.8 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст.10, 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), не соблюдались требования приказов, утверждающих порядки оказания медицинской помощи: 11. В нарушение ст.8 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст.10, 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), пп.13, 14 приказа Минздравсоцразвития РФ от 18.01.2012 №17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология», 28.03.2018 года в 00:25 час. (через 35 мин.) после госпитализации Манукянц М.А., врачом-терапевтом диагностирована терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН), но до следующего дня никаких рекомендаций по коррекции ХПН в медицинской карте нет. Уже 27.03.2018 г. в анализе крови определен значительно повышенный уровень мочевины до 46, 0 ммоль/л (показание к гемодиализу), креатинина до 158 мкмоль/л, снижение Нв до 98 г/л, что свидетельствует о наличии у пациентки уже при поступлении (27.03.2018 года) терминальной хронической почечной недостаточности.
Описание
12. В нарушение п. 3.11.5. приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», при оказании медицинской помощи Загалаеву О.Х.: 13. В нарушение пп. «з» п. 2.2. приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», заключение ЭКГ Александровой В.П. от 28.03.2018 г. «синусовая тахикардия» не соответствует действительности, на ленте зафиксирована фибрилляция предсердий, тахи- систолическая форма, которая определяется и в следующей ЭКГ от 29.03.2018 года. В диагноз имевшееся у пациентки нарушение ритма сердца не вынесено. 14. В нарушение ст.8 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст.10, 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), п.6 приказа Минздрава России от 15.11.2012 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», приказа Минздрава России от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)», при постановке диагноза инфаркта миокарда Эммануилиди В.Н.:

Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ