ГБУЗ "РЕСПУБЛИКАНСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" МИНЗДРАВА КБР

В рамках рассмотрения обращения Ульбашевой С.М. проанализирована медицинская документация, представленная ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ КБР (далее – ГБУЗ «РКБ»), а также рассмотрены документы и материалы по результатам проведенного Минздравом КБР ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. По результатам анализа документов, представленных ГБУЗ «РКБ», установлено, что Ульбашева Н.И. обратилась в ГБУЗ «РКБ» 13.07.2022, была госпитализирована в хирургическое отделение, установлен диагноз и проведено оперативное лечение. По случаю смерти Ульбашевой Н.И. в ГБУЗ «РКБ» 27.07.2022г. проведено заседание комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), вынесено заключение, что причиной наступления летального исхода возможно (так как не проведено вскрытие) является развитие тромбоэмболии легочной артерии в раннем послеоперационном периоде, учитывая отягощенный анамнез (тяжесть состояния, наличие ИБС, перенесенный острый инфаркт миокарда в 2022 г., гипертоническая болезнь 3 ст., сахарный диабет, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, оперативное вмешательство). Патолого-анатомическое вскрытие не производилось в связи с отказом родственников по религиозным соображениям. Кроме того, медицинской организацией проводилось заседание комиссии по расследованию дисциплинарных проступков от 27.07.2022г. Установлено, что принимая во внимание тяжелое состояние пациентки при поступлении, высокий риск возникновения тромбоэмболии при осложненном сахарном диабете в сочетании с ишемической болезнью сердца, отсутствие результатов патолого-анатомического вскрытия (отказ родственников по религиозным соображениям) - невозможно достоверно судить о ятрогении, вызванной введением лекарственного препарата. Также сообщаем, что в анамнезе пациентки была указана непереносимость анальгина, в то время как медицинская сестра Бжиева А.Х. сделала Ульбашевой Н.И. инъекцию кеторола, отмеченную врачом в листе врачебных назначений. Действующим веществом в анальгине является метамизола натрия моногидрат, действующим веществом в кетороле является - кеторолака трометамин (кеторолака трометамол). По представленным документам о профессиональной подготовке установлено, что профессиональная подготовка медицинской сестры Бжиевой А.Х. соответствует занимаемой должности. Территориальным органом Росздравнадзора по Кабардино-Балкарской Республике обращение Ульбашевой С.М. также было направлено в Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики для проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. По данным Минздрава КБР были выявлены нарушения ч.3 и ч.4 ст.37, ч.2 ст.64, ст.ст. 70, 73, 79, 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". По результатам проведенной проверки Министерством здравоохранения КБР медицинской организации выдано Предписание для усиления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, привлечения к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения, принятия управленческих мер по организации оказания медицинской помощи пациентам.