Проверка № 052100108989 от 31 марта 2021 года

ГБУ РД "БУЙНАКСКАЯ ЦГБ"

Внеплановая проверка
Документарная
Завершено
Есть нарушения


Дата проведения
31 марта 2021 года — 20 апреля 2021 года

Проверка проводится в отношении
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН "БУЙНАКСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА"

Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Дагестан

Цель проверки
Настоящая проверка проводится с целью реализация полномочий предоставленных Положением о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13082020 844н Положением о Территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Дагестан утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06102020 9137 и на основании поступившего обращения в адрес Территориального органа Росздравнадзора по Республике Дагестан вх 09Ш10038 от 22032021 о ненадлежащем оказании медицинской помощи беременной Шаймановой ХК 1994 гр в условиях ГБУ РД Буйнакская ЦГБ

Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
Ф. И. О. Должность
Таймасханов Ахмед Джаватханович Главный специалистэксперт
Акаева Асият Тагировна Главный специалистэксперт
Арсланбекова Амина Абулсалимовна Аттестованный эксперт по профилю акушерство и гинекология
Фейзуллаева Аида Сабировна Аттестованный эксперт по профилю анестезиология и реанимация


Объекты и итоги проверки

Адрес
368222 РЕСПУБЛИКА ДАГЕСТАН ГОРОД Буйнакск УЛИЦА Ленина 85

Дата составления акта о проведении проверки
16 апреля 2021 года

Информация о результатах проверки
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица индивидуального предпринимателя его уполномоченного представителя присутствовавших при проведении КНМ о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
С актом КНМ 16042021 ознакомлен представитель по доверенности Ботаев ГИ доверенность 10 от 19012021

Информация о выявленных нарушениях
Описание
Стандарт обследования беременных женщин в амбулаторных условиях выполнен не полностью не проведен биохимический скрининг скрининг УЗИ первого триместра УЗИ проведено в сроке 145 нед При оценке пренатальных факторов риска не учтены многоводие хронические ВУИ симптоматическая АГ При адекватном учете всех факторов риска беременная была бы отнесена к группе беременных высокого риска ввиду чего ей необходима была госпитализация на родоразрешение в акушерский стационар III уровня Перинатальный центр РКБ с учетом соматической патологии симптоматическая АГУ беременной имело место симптоматическая АГ в истории родов данный факт не отмечен В представленной копии истории родов отсутствует направление на госпитализацию врача жк а также обменная карта в связи с чем оценка наличия преемственности передачи сведений о пациенте между стационаром и женской консультацией не представляется возможным При поступлении в результатах общего анализа мочи обнаружены следы белка однако отсутствует контрольный анализ мочи В истории родов отсутствует клинический диагноз который согласно Приказа МЗ РФ от 10 мая 2017 г 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» должен быть установлен в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение медицинской организации В диагнозе перед операцией появляются два несовместимых диагноза первичная слабость родовых сил и дискоординированная родовая деятельность При возникновении дискоординированной родовой деятельности на фоне нарушения состояния плода зеленые околоплодные воды было нецелесообразно проводить корригирующую терапию Не проведена антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения клинический протокол «Кесарево сечение Показания Обезболивание Хирургическая техника Антибиотикопрофилактика Ведение послеоперационного периода» Не совпадает оценка новорожденного по шкале Апгар в протоколе кесарева сечения 78 баллов в истории развития новорожденного 57 баллов При проведении реанимационных мероприятий пациентке Шаймановой ХК осуществляется не в полном объёме «Липидное спасение» с использованием жировой эмульсии не выполнено Запушенный каскад патологической цепи привел к токсическому поражению центральной нервной системы в последующем постгипоксической энцефалопатией с грубыми когнитивными нарушениями Кроме того отсутствует преемственность в проводимой интенсивной терапии в острой фазе отёка головного мозга Не проведена нейровизуализация головного мозга в дневниках наблюдения не детализируется клинический симптомокомплекс ненадлежаще обеспечены мероприятий общего ухода о чем свидетельствуют проявление пролежней волдыря в области крестцаВсе вышеперечисленное свидетельствует о слабом внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в условиях ГБУ РД «Буйнакская центральная городская больница»в нарушение требований статьи 90 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21112011 323ФЗ

Судебные сведения о выявленных нарушениях
1. Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Составлен протокол 21с от 16042021 об АП по ч 3 ст 1920 КоАП РФ
2. Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Государственное бюджетное учреждение Республики Дагестан «Буйнакская центральная городская больница» ГБУ РД Буйнакская ЦГБ по адресу 368222 Республика Дагестан г Буйнакск ул Ленина д 85 ОГРН 1020502053538 ИНН 0543000719

Сведения о выданных предписаниях
1. 34В срок до 17 мая 2021 года
Обеспечить соблюдение требований порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий» Обеспечить соблюдение требований оценки критериев качества медицинской помощи при осуществлении медицинской деятельности Обеспечить соблюдение требований порядка оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» Усилить внутренний контроль качества и безопасности осуществляемой медицинской деятельности в части соблюдения порядков оказания медицинской помощи и ведения и оформления медицинской документации

Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ