ГБУЗ "АЛАГИРСКАЯ ЦРБ" МЗ РСО-А

Не проводится скрининг аллоиммунных антител с использованием не менее 3 образцов тест-эритроцитов

- в ряде случаях (мед карты №№ 380, 82, 143) результаты определения группы крови пациента не подтверждаются подписью врача; - во многих случаях (мед карты №№ 555, 380, 143, 114, 1464 и др.) в протоколах трансфузии отсутствуют сведения о методе и результате биологической пробы;- практически во всех протоколах переливания компонентов донорской крови (эритроциты) (медкарта № 1420, 1654 и др) отсутствуют метод, результаты проведения пробы на индивидуальную совместимость на плоскости при комнатной температуре;- в отдельных случаях (медкарты № 1654, № 55, № 114, № 1420, № 1283, № 1464 и др) не представляется возможным идентифицировать реактив (наименование, серия, срок годности), которым проводили исследования группы крови, резус принадлежности, а также реактивов, используемых при определении на индивидуальную совместимость; - в записи о переливании компонентов донорской крови (карта №555, № 380 и др.) состояние пациента до и после переливания компонентов донорской крови не отражено; - в ряде случаев в протоколе переливания не указываются показания к трансфузии компонентов крови; - в отдельных случаях в протоколах переливания и журналах переливания указываются показания;- не проводится скрининг аллоиммунных антител с использованием не менее трех образцов тест-эритроцитов и в протоколах трансфузии не указываются данные о наличии (отсутствии) антител;- отсутствует подпись врача в протоколе переливания компонентов донорской крови

- перед переливанием компонентов донорской крови в ряде случаев не проводится перепроверка группы крови реципиента, донорского контейнера по системе АВ0; - перед переливанием компонентов донорской крови в ряде случаев не проводится биологическая проба; -перед переливанием компонентов донорской крови во всех отделениях не проводится проба на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора методом на плоскости при комнатной температуре

Структурное подразделение ГБУЗ «Алагирская ЦРБ» МЗ РСО-А, осуществляющее хранение, транспортировку, переливание и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, не соответствует требованиям, установленным к организациям здравоохранения (структурным подразделениям), осуществляющим хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов: - ставка врачебного персонала в трансфузиологическом кабинете не укомплектована физическим лицом отсутствует врач-трансфузиолог

Перед переливанием компонентов донорской крови в терапевтическом и родильном отделениях врач, проводящий трансфузию компонентов донорской крови, не проводит повторное определение резус-принадлежности донора и реципиентаперед переливанием компонентов донорской крови в терапевтическом и родильном отделениях врач, проводящий трансфузию компонентов донорской крови, не проводит повторное определение резус-принадлежности донора и реципиента

В ГБУЗ «Алагирская ЦРБ» МЗ РСО-А не разработаны рабочие инструкции, (СОПы) на выполнение различных видов работ: транспортировку, хранение компонентов крови, проведение иммуногематологических исследований и пр.

Размораживание СЗП осуществляется на водяной бане при температуре +37 С

Возможность установления личности донора на всех этапах от транспортировки/получения до использования донорской крови и ее компонентов в ГБУЗ «Алагирская ЦРБ» МЗ РСО-А не обеспечивается в полном объеме, что затрудняет идентификацию и прослеживаемость:- отсутствует журнал регистрации заявок-требований из отделений на компоненты донорской крови;- процедура размораживания плазмы не регистрируется в журнале с указанием режима размораживания каждой дозы;- в журнале переливания терапевтического отделения перелита СЗП № 164 дата заготовки 16.08.2018 г., а по журналу выдачи для данного больного выдана СЗП № 165 (история № 13);- в журналах прихода и выдачи трансфузионных сред в трансфузиологическом кабинете, журналах КДЛ отсутствуют подписи ответственных лиц, идентификация подписей исполнителей работ;- в журналах иммуно-гематологических исследований КДЛ не указывается наименование используемого реактива, серия, срок годности, ФИО проводившего исследования;- в журналах выдачи компонентов крови во всех случаях не указываются сведения о времени выдачи компонентов крови в клинические отделения

Отсутствуют журнал с регистрацией данных о продолжительности транспортировки компонентов донорской крови, контроля целостности контейнеров, температурного режима в начале транспортировки и по прибытии ГБУЗ «Алагирская ЦРБ»

Для клинического использования в отделения выдана и перелита реципиентам некарантинизированная свежезамороженная и непатогенредуцированная плазма (карта больного № 838 СЗП № 88 дата заготовки 12.04.2018 г., повторного обследования 27.07.2019 г.; карта № 879 СЗП № 197 дата заготовки 03.10.2018 г. дата повторного обследования 25.01.2019 г.; карта № 82 СЗП № 229 дата заготовки 28.11.2018 г. дата повторного обследования 06.03.2019 г.; СЗП № 230 дата заготовки 28.11.2018 г. дата повторного обследования 01.02.2019 г.; карта № 91 СЗП № 208 дата заготовки 24.10.2018 дата повторного обследования 25.01.2019г)

Отсутствует оборудование, необходимое для осуществления деятельности по хранению донорской крови и ее компонентов: - аппарат для размораживания и подогрева компонентов крови; - рабочее место не компьютеризировано, отсутствует штрих-кодовый сканер, источник бесперебойного питания

Температура в помещении КДЛ, где проводится определение группы крови, резус фактора, фенотипов не регистрируется, термометр отсутствует

Отсутствуют медицинские изделия, обеспечивающие установленные условия транспортировки свежезамороженной плазмы (хладоэлементы)

- в ряде случаях (мед карты №№ 380, 82, 143) результаты определения группы крови пациента не подтверждаются подписью врача; - во многих случаях (мед карты №№ 555, 380, 143, 114, 1464 и др.) в протоколах трансфузии отсутствуют сведения о методе и результате биологической пробы;- практически во всех протоколах переливания компонентов донорской крови (эритроциты) (медкарта № 1420, 1654 и др) отсутствуют метод, результаты проведения пробы на индивидуальную совместимость на плоскости при комнатной температуре;- в отдельных случаях (медкарты № 1654, № 55, № 114, № 1420, № 1283, № 1464 и др) не представляется возможным идентифицировать реактив (наименование, серия, срок годности), которым проводили исследования группы крови, резус принадлежности, а также реактивов, используемых при определении на индивидуальную совместимость;- в записи о переливании компонентов донорской крови (карта №555, № 380 и др.) состояние пациента до и после переливания компонентов донорской крови не отражено; - в отдельных случаях в протоколах переливания и журналах переливания указываются показания не соответствующие пункту 43, пункту 30-31, 53, 58 правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. № 183н, пункту 7.1, пункту 8.2, 9.2 инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 № 363); - не проводится скрининг аллоиммунных антител с использованием не менее трех образцов тест-эритроцитов и в протоколах трансфузии не указываются данные о наличии (отсутствии) антител

Непосредственно перед трансфузией компоненты донорской крови не подогреваются с использованием медицинских изделий, обеспечивающих контроль температурного режима; регистрация температурного режима по каждой единице донорской крови и (или) ее компонентов в медицинской документации не осуществляется

За период с 2015г. по 2018г. медицинская организация ГБУЗ «Алагирская ЦГБ» МЗ РСО-А не представляла в Межрегиональное управление № 101 ФМБА России ежегодно, в срок до 20 февраля года, следующего за отчетным - сводную информацию (отчет) о реакциях и об осложнениях