Проверка № 001800280369 от 10 апреля 2018 года
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ
ГБУЗ "ПККБ №1"
Дата проведения
10 апреля 2018 года — 10 мая 2018 года
Проверка проводится в отношении
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Настоящая проверка проводится с целью: исполнения функции контроля и надзора в сфере донорства крови и её компонентов по фактам, изложенным в уведомлении о реакциях и осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов острый гемолиз, вх. № 407 от 04.04.2018г.). Задачами настоящей проверки являются: выявление нарушений в деятельности проверяемой организации; формирование предложений по принятию мер по устранению выявленных нарушений. Предметом настоящей проверки является: проведение мероприятий: по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан
Правовое основание проведения проверки
Уведомление - Поступление в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля обращений и заявлений граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации о следующих фактах - причинение вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
Должностные лица, уполномоченные на проведение проверки
| Ф. И. О. | Должность |
|---|---|
| До Олеся Юрьевна | Главный специалист эксперт отдела специализированного надзора за радиационной безопасностью и условиями труда Территориального отдела межрегионального управления № 99 ФМБА России в г. Большой Камень Приморского |
Объекты и итоги проверки
Адрес
690091, КРАЙ ПРИМОРСКИЙ, ГОРОД ВЛАДИВОСТОК, УЛИЦА АЛЕУТСКАЯ, 57
Нет данных о результатах проверки
Адрес
690091, КРАЙ ПРИМОРСКИЙ, ГОРОД ВЛАДИВОСТОК, УЛИЦА АЛЕУТСКАЯ, 57
Дата составления акта о проведении проверки
10 мая 2018 года
Информация о результатах проверки
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
С актом ознакомлен главный врач ГБУЗ «ПККБ № 1» А.В. Попову
Информация о выявленных нарушениях
Описание
Маркировка пробирок крови реципиента проводится без указания номера медицинской документации, наименования отделения, где проводится трансфузия, групповой и резус-принадлежности, даты взятия образца крови
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 102 | В срок до 4 июня 2018 года |
| Проводить маркировку пробирок крови реципиента с указанием номера медицинской документации, наименования отделения, где проводится трансфузия, групповой и резус-принадлежности, даты взятия образца крови. | |
Описание
Проведена трансфузия разногруппных по системе АВО свежезамороженной плазмы и эритроцитсодержащих компонентов.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 102 | В срок до 4 июня 2018 года |
| Не допускать случаев переливаний реципиентам иногруппных по системе АВО донорской крови и ее компонентов. | |
Описание
Не проведена сверка полученных результатов контрольных исследований группы крови реципиента с данными медицинской карты.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 102 | В срок до 4 июня 2018 года |
| Проводить сверку полученных перед трансфузией результатов контрольных исследований крови реципиента с данными его медицинской карты. | |
Описание
При переливании свежезамороженной плазмы проводятся пробы на индивидуальную совместимость с регистрацией результата в протоколах переливания донорской крови и ее компонентов.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 102 | В срок до 4 июня 2018 года |
| Не проводить пробы на индивидуальную совместимость при переливании свежезамороженной плазмы. | |
Описание
Не проведена обязательная перепроверка группы крови реципиента перед трансфузией.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 102 | В срок до 4 июня 2018 года |
| Обеспечить обязательное проведение перепроверки группы крови реципиента перед трансфузией. | |
Описание
Результаты определения групповой и резус-принадлежности пациента при вынесении на лицевую сторону титульного листа истории болезни не подтверждается подписью врача.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 102 | В срок до 4 июня 2018 года |
| Обеспечить подтверждение результатов определения групповой и резус-принадлежности пациента при вынесении на лицевую сторону титульного листа истории болезни подписью врача. | |
Описание
Не проведена проверка фенотипа реципиента по данным медицинской карты: в протоколах переливания крови указан фенотип реципиента отличный от фенотипа, определенного в КДЛ у данного пациента.
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 102 | В срок до 4 июня 2018 года |
| При оформлении протоколов переливания донорской крови и ее компонентов указывать фенотип реципиента, соответствующий результату подтверждающего исследования КДЛ, отображенного на титульном листе истории болезни реципиента. | |
Описание
Перед трансфузией не проводится перепроверка (контрольная проверка) резус-принадлежности крови реципиента и регистрация результата в медицинской документации (протоколах переливания донорской крови и ее компонентов).
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 102 | В срок до 4 июня 2018 года |
| Проводить перед трансфузией перепроверку (контрольную проверку) резус-принадлежности крови реципиента, с регистрацией результата в протоколах переливания донорской крови и ее компонентов. | |
Описание
В бланке результатов первичного исследования крови реципиента не указывается ФИО, должность специалиста, проводившего исследования.
Судебные сведения о выявленных нарушениях
| 1. Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
| Директору департамента здравоохранения Приморского края Кузьмину А.В. направлено письмо о результатах проверки № 445 от 10.05.2018г. |
| 2. Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении |
| Не применялись |
| 3. Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц |
| Не привлекались |
| 4. Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений |
| Предписание № 102 от 10.05.2018г. выполнено в срок, акт проверки № 35 от 21.06.2018г. |
Сведения о выданных предписаниях
| 1. 102 | В срок до 4 июня 2018 года |
| Указывать в бланке результатов первичного исследования крови реципиента ФИО, должность специалиста, проводившего исследования. | |
Согласно данным ФГИС "Единый реестр проверок" Генпрокуратуры РФ