ГБУЗ "РОДИЛЬНЫЙ ДОМ Г. ЗЛАТОУСТ"

При проведении гемотрансфузии эритроцитной массы фильтрованной (гемакон №006970) (начало 10.10) было начато переливание свежезамороженной плазмы (гемакон №025032) с 10.20 до 10.30 с биологической пробы, в ходе которой возникла непосредственная иммунная реакция крапивница. Свежезамороженная плазма не являктся солевым раствором. То есть одновременно переливались эритроцитная масса фильтрованная и свежезамороженная плазма, что подтверждается заключением комиссии и протоколами переливания.

Больной Д.Н.В. трансфузии свежезамороженной плазмы 23.03.2018 с 09.56 до 10.10, с 10-20 до 10-30 проведены капельно, согласно протоколу трансфузии донорской крои и (или) ее компонентов.

Больной Д.Н.В. (история болезни №487/347), имеющей в анамнезе две беременности, не производился индивидуальный подбор компонентов крови в клинико-диагностической лаборатории.

Не указано при какой температуре производилось размораживание свежезамороженной плазмы

В истории болезни №487/347 на одно переливание компонентов крови оформлено по два протокола трансфузии донорской крови, один из которых соответствует рекомендуемому образцу, приведенному в приложении №1 приказа №183н, второй нет, так как во втором протоколе содержится не полная информация. Это вводит в заблуждение

В истории болезни №487/347 отсутствует заявка на расходование компонентов крови из стационарного отделения

- в накладной №2419 за 23.03.2018, выданной в экспедиции, где выдавались компоненты крови, не указано структурное подразделение, его фактический адрес: в накладной указана экспедиция ГБУЗ ЧОСПК, медицинская сестра Кокшарова И.Г., а в печати Златоустовское отделение ГБУЗ ЧОСПК, что нарушает прослеживаемость о месте производства и выдачи компонентов крови. - оставшуюся часть свежезамороженной плазмы, на которую при проведении биологической пробы возникла реакция, передают в ГБУЗ ЧОСПК Златоустовское отделение, в выписке из протокола заседания трансфузиологической комиссии от 10.04.2018г. и в заключение трансфузиолога об анализе случая возникновения реакций и осложнений ГБУЗ ЧОСПК Кусинский филиал, что нарушает прослеживаемость о месте производства компонентов крови. - в извещении о возникновении реакции и осложнении от 23.03.2018 данные о производителе, серии, сроке годности контейнера для заготовки донорской крови и ее компонентов, о производителе, серии антикоагулянта указаны в полном объеме, а в выписке из протокола заседания трансфузиологической комиссии от 10.04.2018г. и в заключение трансфузиолога об анализе случая возникновения реакций и осложнений в графах данные о производителе, серии, сроке годности контейнера для заготовки донорской крови и ее компонентов, о производителе, серии антикоагулянта указаны установить не удалось. Документы в ходе проверки не представлены. - согласно Журналу учета размораживания плазмы свежезамороженной не указана температура размораживания свежезамороженной плазмы гемакона №025032.