БУ "БАТЫРЕВСКАЯ ЦРБ" МИНЗДРАВА ЧУВАШИИ

Не представлены документы, подтверждающие обязательное сохранение в течение 48 часов при температуре 2-60С в холодильном оборудовании после окончания трансфузии (переливания) компонентов донорской крови пострадавшей больной (реципиент) Н. донорского контейнера с оставшимся компонентом донорской крови, а также пробирки с кровью реципиента (больная Н.), использованной для проведения проб на индивидуальную совместимость: согласно записям, в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред» больной (реципиент) Н. 10.03.2017г. проведены: две трансфузии свежезамороженной плазмы (коды доноров 10449, 100129612) и одна трансфузия эритроцитной массы (код донора 100156072 ж)

Первичное исследование групповой и резус-принадлежности больной (реципиент) Н. в гинекологическом отделении проведено медицинской сестрой Гусаровой А.Г., в то время как при поступлении реципиента, нуждающегося в проведении трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, в организацию, первичное исследование групповой и резус-принадлежности крови реципиента, проводится врачом клинического отделения, прошедшим обучение по вопросам трансфузиологии.

В день трансфузии (переливания) компонентов донорской крови из вены реципиента для проведения обязательных контрольных исследований и проб на совместимость производится забор крови в «две стеклянные чистые пробирки (для определения группы крови и для проведения пробы на совместимость, и в одну одноразовую пробирку с коагулянтом для направления образца в клинико-диагностическую лабораторию (КДЛ)»), в то время как в день трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов у взрослого реципиента из вены должны брать кровь в пробирку с антикоагулянтом и в пробирку без антикоагулянта для проведения обязательных контрольных исследований и проб на совместимость

Не представлены документы, подтверждающие проведение трансфузий (переливание) больной (реципиент) Н. свежезамороженной плазмы в течение 1 часа после ее размораживания, а именно: согласно записям, в Трансфузионном листе» Медицинской карты стационарного больного № 901-70 пострадавшей больной (реципиент) Н. в том числе перелита доза свежезамороженной плазмы (номер донации 031763), время начала трансфузии СЗП - 10.03.2017г. 0010, согласно записям, в «Журнале регистрации процедуры размораживания СЗП и подогревания до 370С» СЗП (номер донации 031763) разморожена 09.03.2017г., сведения о времени начала и окончания размораживания свежезамороженной плазмы (номер донации 031763) в специально предназначенном для этих целей оборудовании (размораживатель свежезамороженной плазмы ЛидМелт) в «Журнале регистрации процедуры размораживания СЗП и подогревания до 370С» отсутствуют.

Пострадавшей больной (реципиент) Н. 10.03.2017г. не проводилось согревание до 370С эритроцитсодержащих компонентов донорской крови (эритроцитной массы) перед трансфузией из-за отсутствия специально предназначенного оборудования в БУ «Батыревская ЦРБ» Минздрава Чувашии. В период проведения настоящей проверки при опросе медицинского персонала БУ «Батыревская ЦРБ» Минздрава Чувашии (врач анестезиолог-реаниматолог ОАР с ПРИТ Острякова Т. В., проводившая трансфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы пострадавшей больной (реципиент) Н.) согревание эритроцитной массы (код донора 100156072 ж), перелитой пострадавшей больной (реципиент) Н. проводилось путем выдерживания контейнера с вышеназванным эриторцитсодержащим компонентом донорской крови при комнатной температуре в палате ОАР с ПРИТ (согласно записям, в Журнале регистрации температурного режима в палате ОАР с ПРИТ зарегистрирован 10.03.2017г. показатель температуры 250С)

В «Трансфузионных листах» (копии прилагаются) Медицинской карты стационарного больного № 901-70 пострадавшей больной (реципиент) Н.: -отсутствуют в полном объеме сведения, в том числе в объеме согласно образцу, приведенному в приложении № 1 Приказа Минздрава России от 02.04.2013г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов», а именно: -№ медицинской карты; -трансфузионный анамнез: трансфузии были/не были; -об особенностях течения акушерского анамнеза (самопроизвольные аборты и другое), -об организации, заготовившей донорскую кровь и (или) ее компоненты, имеется лишь запись «РСПК»; -о методе проведения пробы на индивидуальную совместимость, используемых реактивах (наименование, серия, срок годности); -о методе проведения биологической пробы;; -содержится информация об определении группы крови и Rh донора при переливании свежезамороженной плазмы, в то время как в медицинской документации реципиента обязательно указывается результат контрольной проверки группы донорской крови или ее эритроцитсодержащих компонентов, взятых из контейнера, по системе ABO при проведении трансфузии (переливания) эритроцитсодержащих сред; -содержится информация о проведении пробы на индивидуальную совместимость - «проведена» при переливании свежезамороженной плазмы, в то время как сведения о проведении пробы на индивидуальную совместимость указываются при проведении трансфузии (переливания) эритроцитсодержащих сред.

Состояние пострадавшей больной (реципиент) Н. после трансфузии 10.03.2017г. двух доз свежезамороженной плазмы (коды доноров 10449, 100129612) отражено не в полном объеме, а именно отсутствуют сведения о диурезе

В «Журналах…» отсутствуют записи о регистрации показаний термометров в выходные и праздничные дни внутри бытового холодильника-морозильника «POZIS» «Свияга» и бытового холодильника «Свияга», в которых (соответственно) осуществлялось хранение перелитых пострадавшей больной (реципиент) Н. компонентов донорской крови СЗП (коды доноров 10449, 100129612), поступившей в БУ «Батыревская ЦРБ» Минздрава Чувашии 21.09.2015г. и 28.09.2015г. соответственно эритроцитной массы (код донора 100156072 ж), поступившей в БУ «Батыревская ЦРБ» Минздрава Чувашии 01.03.2017г., в то время как температуру хранения донорской крови предусмотрено регистрировать не реже 2 раз в сутки.

БУ «Батыревская ЦРБ «Минздрава Чувашии не представлены: -документы по передаче оставшихся частей перелитых пострадавшей больной (реципиент) Н. компонентов донорской крови, а также образцов крови пострадавшей больной (реципиент) Н., взятых до и после трансфузии (переливания), в организацию, которая заготовила и поставила компонент донорской крови (БУ «Республиканская станция переливания крови» Минздрава Чувашии) -документы, подтверждающие проведение анализа действий медицинских работников БУ «Батыревская ЦРБ» Минздрава Чувашии, где осуществлялась трансфузия, в результате которой возникла реакция или осложнение, в то время как при выявлении реакций и осложнений, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов врач-трансфузиолог, назначенный приказом руководителя организации, в соответствии с п. 89 Приказа Минздрава России от 02.04.2013г. № 183н, в том числе: «в) передает оставшуюся часть перелитой донорской крови и (или) ее компонентов, а также образцы крови реципиента, взятые до и после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, в организацию, которая заготовила и поставила донорскую кровь и (или) ее и резус-принадлежности донорской крови и (или) ее компонентов, а также для исследования на наличие антиэритроцитарных антител и маркеров гемотрансмиссивных инфекций; г) осуществляет анализ действий медицинских работников организации, в которой осуществлялась трансфузия (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, в результате которой возникла реакция или осложнение».

БУ «Батыревская ЦРБ» Минздрава Чувашии в адрес Межрегионального управления № 29 ФМБА России было направлено «Извещение о реакциях и (или) осложнениях от 14.03.2017г. № 204», в котором не в полном объеме имеются сведения, содержание и представление которых предусмотрено п. 2 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.06.2013г. № 348н, приложением №3 (Извещение о посттрансфузионном осложнении - медицинская документация форма № 265-у) Приказ Минздрава России от 16.02.2004 № 82, а именно отсутствует: -информация о перелитых донорской крови и (или) ее компонентах (производитель донорской крови и (или) ее компонентов: производитель, серия и срок годности контейнера для заготовки донорской крови и (или) ее компонентов, производитель и серия ресуспендирующего раствора, производитель и серия антикоагулянта, производитель и серия устройства для переливания донорской крови и (или) ее компонентов, производитель и серия устройства одноразового применения со встроенным микрофильтром и лейкоцитарного фильтра; -информация о клинических признаках реакции и (или) осложнения (состояние реципиента до трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов: гемоглобинурия, аритмия, другие клинические данные; состояние реципиента после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов: гемоглобинурия, аритмия, другие клинические данные)

Хранение свежезамороженной плазмы (далее СЗП), эритроцитсодержащих компонентов (в том числе эритроцитной массы) осуществляется в Кабинете трансфузиологии в немедицинском оборудовании, не имеющем в установленном порядке разрешения к обращению на территории Российской Федерации, а именно: - хранение СЗП осуществляется в бытовом холодильнике-морозильнике «POZIS» «Свияга», - хранение эритроцитсодержащих компонентов осуществляется в бытовом холодильнике «Свияга»

В период проведения проверки при осмотре 16.03.2017г. (дважды в течение дня) в Кабинете трансфузиологии БУ «Батыревская ЦРБ» Минздрава Чувашии холодильного оборудования (бытовой холодильник «Свияга», предназначенный для хранения эритроцитсодержащих компонентов) по показаниям термометра, размещенного внутри бытового холодильника «Свияга», зарегистрированы показатели температуры (+7 0С), (+9 0С), в то время как согласно условиям хранения донорской крови и ее компонентов (приложение №2 к техническому регламенту о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии) температура хранения вышеназванных компонентов - «от +2 до +6 0С»

-на бытовом холодильнике «Свияга», в котором осуществляется хранение эритроцитсодержащих компонентов отсутствует какая-либо маркировка, -на маркировке бытового холодильника-морозильника «POZIS» «Свияга», в котором осуществляется хранение СЗП не указаны группа крови АВ0 для резус-отрицательной СЗП, в то время как на маркировке оборудования, в котором хранится донорская кровь и ее компоненты, указывается наименование компонента крови, группа крови AB0 и резус-принадлежность

В период проведения проверки при осмотре 16.03.2017г. в ОАР с ПРИТ БУ «Батыревская ЦРБ» Минздрава Чувашии холодильника «POZIS», в котором хранятся вскрытые флаконы с цоликлонами, зарегистрирован показатель температуры (+14 0С) в то время как «вскрытый флакон можно хранить при температуре 2-8 град»